导管消融术对合并左室射血分数降低的心房颤动患者左心功能的影响

祝雪莹 黄从新

430060 武汉大学人民医院心血管内科，武汉大学心血管病研究所，心血管病湖北省重点实验室

随着人口的老龄化，心房颤动(atrial fibrillation，AF)及心力衰竭(heart failure，HF)的发生率逐年递增[1]。而AF和伴左室射血分数减低的HF(HF with reduced ejection fraction，HFrEF)或射血分数中间值的心力衰竭(HF with midrange EF，HFmrEF)的预后不佳。AF主要通过减少左心室充盈量、减少心输出量使HFrEF或HFmrEF患者的症状加重[2]。而通过控制合并AF的HFrEF或HFmrEF患者的心室率，一部分患者的左心功能可能得到一定的恢复[3]。然而，对于合并HFrEF或HFmrEF的AF患者，应用药物控制心室率对心功能及预后无明显改善作用[4-5]，而导管消融术成为一种可用的治疗手段。目前，对于合并HFrEF或HFmrEF的AF患者，经导管消融治疗后，其左心功能能否进一步改善的相关研究不多。本研究旨在评价导管消融术对合并HFrEF或HFmrEF的AF患者左心功能的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性队列研究。选取2017年1月至2018年4月期间收住武汉大学人民医院的合并心力衰竭且左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%的AF患者97例，根据是否行导管消融术分为手术组和非手术组。两组患者出院后均接受为期6个月及以上的随访，其中符合纳入和排除标准纳入手术组者48例，完成随访共44例(手术组)。对照组为同期住院的合并HFrEF或HFmrEF的AF患者，其中符合纳入和排除标准者49例，完成随访共40例(非手术组)

纳入标准：(1)术前确诊HF且NYHA心功能分级为Ⅱ级及以上者；(2)LVEF<50%；(3)体表心电图或24 h心电图检查证实AF；(4)年龄50～80岁；(5)卒中风险CHADS2评分≥2分；(6)符合导管消融术指征；(7)临床相关资料完整。排除标准：(1)AF和HF为可逆原因导致；(2)术后发生的AF；(3)曾行迷宫或类迷宫手术；(4)预期寿命为2年或以下；(5)在未来12个月内进行心脏移植的可能性很高；(6)抗心律失常或抗凝药物的禁忌证；(7)严重的肺部疾病或合并严重肝、肾功能损害；(8)有心房内血栓、肿瘤；(9)近3个月曾行心脏手术，患心肌梗死或经皮冠状动脉介入术。所有患者均知情同意，以研究设计的预期时间进行临床随访观察。手术组患者于治疗前签署手术相关知情同意书。

1.2 方法

所有纳入研究者在院期间均按照 《2016 ACC/AHA/HFSA心衰新型药物治疗指南》口服相关药物控制HF相关症状、口服华法林或达比加群酯、利伐沙班等预防血栓栓塞。术前及随访结束时，使用酶联免疫吸附法(ELISA)测定N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平(ADL公司，美国)。术前及随访结束时采用HP Sonos 5500型超声诊断仪，S4探头(频率2.0～4.0 MHz)进行心功能参数测量，应用Simpson法进行左心房内径(left atrial diameter，LAD)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVDD)、舒张期室间隔厚度(diastolic ventricular septal thickness，IVSD)、LVEF、舒张末期左心室后壁厚度(end diastolic left ventricular posterior wall thickness，LVPWD)测量。

1.3 导管消融术

采用电解剖标测系统(CARTO 3)、图像融合技术，行双侧肺静脉前庭显性消融，直至双侧肺静脉电隔离。手术终点：(1)若术中AF发作，经消融后AF终止，且静滴异丙肾上腺素或ATP后，经Lasso环状电极验证双侧肺静脉完全隔离；(2)若在窦性心律下消融，验证双侧肺静脉完全隔离。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 纳入研究者的基线特征

手术组及非手术组的年龄、性别比例及基础疾病差异无统计学意义，具有可比性(均为P>0.05)。所有纳入研究者均采用1种血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗，当治疗效果不明显时加用血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂治疗，不能良好地控制HF相关症状时再酌情选择伊伐布雷定、血管扩张药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物治疗。随访期间，所有纳入研究者均使用1～4种口服抗HF药物，两组药物使用比较无统计学差异(均为P>0.05)。手术组及非手术组患者治疗前LAD、LVDD、IVSD、LVEF、LVPWD及血清NT-proBNP均无明显差异(均为P>0.05)(表1)。

2.2 手术结果

手术组44例患者中24例为阵发性AF，20例为持续性AF。阵发性AF患者的手术即时成功率为100%，持续性AF患者的手术即时成功率为75%，对于5例即时手术失败的持续性AF患者再次行重复手术后，成功1例，仍有4例未成功。

2.3 随访结果

非手术组40例患者随访期间均口服1种以上抗心律失常药物，其中12例维持稳定的窦性心律，未再发生AF，其他28例有1次以上发生AF，复发率为70.0%。复发者中14例因AF再次入院治疗，1例因高血压危象入院治疗，2例因HF入院治疗。

手术组44例患者术后未出现如心脏压塞、死亡等严重并发症，均规律服用抗HF药物。随访期间，39例患者治疗成功，有5例再发AF，复发率为11.4%。复发者中1例患者于第一次导管消融术后5个月再次行导管消融术。6个月随访结束时，41例(93.2%)维持稳定窦性心律，其他3例在口服抗心律失常药物(胺碘酮)的情况下仍发生1次以上AF。随访期间无患者因冠心病再次入院。与非手术组相比，手术组有更多患者维持窦性心律(P<0.001)。

2.4 超声心动图及血清NT-proBNP的变化

随访6个月，手术组的LAD、LVDD、IVSD、LVPWD和血清NT-proBNP均明显低于非手术组，而LVEF明显高于非手术组(均为P<0.05)(表2)。

表1 两组患者的基线特征比较

注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；ARNI：血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原

表2 两组患者随访6个月时超声心动图及血清NT-proBNP水平比较

注：NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；与治疗前相较，aP<0.05

3 讨论

AF是人群中最常见的心律失常，AF和HFrEF或HFmrEF经常并存，并互相影响疾病进程使得治疗复杂化。且HFrEF或HFmrEF合并AF给患者本人及社会带来了巨大的经济及医疗负担[6]。合并HFrEF或HFmrEF的AF患者的住院率及死亡率均较心功能正常的AF患者显著增高，并增加血栓相关事件的发生。尽管AF的治疗方式多种多样，但对于治疗合并HFrEF或HFmrEF的AF患者却没有明确的共识[7]。传统抗心律失常药物对AF患者的临床症状及体征的改善疗效欠佳，且部分药物毒性较大，长期应用会对多器官产生相关毒副作用从而增加患者非心原性死亡的概率。

导管消融术是目前治疗AF的有效手段[8]，对抗心律失常药物难治性AF尤为有效[9]。近年来，有欧洲相关研究表明，应用导管消融术可显著降低患者卒中相关风险及全因死亡率[10]。而导管消融术是否能改善合并HFrEF或HFmrEF的AF患者的左心功能尚无定论。本研究结果显示，经导管消融术后的手术组患者较非手术组患者反映左心功能的相关指标(LAD、LVDD、IVSD、LVEF、LVPWD、NT-proBNP)明显改善(均为P<0.05)，故导管消融术治疗合并HFrEF或HFmrEF的AF患者，可以有效改善患者左心室功能。另外，行导管消融术后患者AF复发率亦明显降低(P<0.05)。

本研究还发现，持续性AF较阵发性AF的患者导管消融手术成功率明显降低。手术组中有24例为阵发性AF，20例为持续性AF。其中阵发性AF的手术成功率为100%，持续性AF的手术成功率为75%，且术后再发病例均为持续性AF患者。在重复手术后，持续性AF的手术成功率上升至80%。而持续性AF导管消融成功率较低可能是由多因素共同导致的。其中主要原因可能与心房结构重构有关。发生机制考虑：(1)HF与可能会导致HF的因素均可致使左心房内压力及心房壁压力增高从而引起心房重构；(2)左心室扩张会导致二尖瓣反流的形成，进而影响左心房内压力，引起心房重构；(3)左心室的缺血及心肌病等病变过程也可能在一定程度上影响左心房内压力，从而产生心房的重构现象。上述机制均会致使心房纤维化和瘢痕形成，进而影响手术成功率。

综上所述，导管消融术可明显改善合并HFrEF或HFmrEF的AF患者的左心功能，且行导管消融术治疗AF的安全性较高。但本研究仍存在不足之处，由于纳入样本量较小，且为非随机设计，其结果可能存在一定偏倚。

利益冲突：无