134例植入型心律转复除颤器植入患者的术后放电和误放电治疗特点

欧阳微娜 何金山 范咏梅 李学斌

410016 长沙，湖南省人民医院马王堆院区功能科(欧阳微娜、范咏梅)；100044 北京大学人民医院心血管内科(何金山、李学斌)

植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter- defibrillator，ICD)应用于临床至今已达30余年，多项研究证实ICD可有效终止室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)等恶性心律失常，广泛用于缺血性/非缺血性心肌病高危患者的猝死预防[1-4]。ICD植入后误放电治疗是常见的术后并发症，其主要原因包括心房颤动(房颤)、室上性心动过速(室上速)、噪声干扰、电极断裂等[5]，可导致患者出现焦虑、抑郁等症状，增加住院率及急诊就诊率，影响患者生活质量，增加患者远期死亡率[5-8]。本研究旨在通过分析单中心ICD误放电的数据，估计误放电的发生率，总结误放电的常见原因，并分析其对患者远期预后的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。连续入选2001年1月至2015年2月于北京大学人民医院植入ICD或在外院植入ICD于此随访的患者共134例。排除标准：未植入ICD的患者；植入普通起搏器或心脏再同步化治疗的患者；未进行程控和随访的患者。所有患者资料的使用，得到了北京大学人民医院科研处及电生理中心的许可，研究方案通过了北京大学人民医院伦理委员会的审核。

1.2 研究方法

查阅入选患者的病历记录及随访资料，记录并分析：(1)基本资料：年龄、性别、ICD植入原因、植入前合并心律失常、植入前合并慢性疾病、家族史、吸烟史、饮酒史等，及对患者放电和误放电治疗发生率的影响；(2)放电和误放电资料：放电和误放电治疗发生的时间、次数、原因等特点，及对患者远期死亡率的影响；(3)随访资料：通过电话随访患者远期全因死亡率。

1.3 误放电原因判定

患者发生放电后，由两名具有电生理资质的副主任医师通过程控得到的模拟体表电图及腔内电图结合患者临床状况判断是恰当放电治疗还是误放电治疗。如确定为误放电治疗，根据模拟体表电图及腔内电图，结合其他程控结果及影像资料等判断误放电治疗的原因。若两名副主任医师对上述结果持不同意见，则由另一名主任医师做最终判定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基本特征

134例入选患者年龄25～82岁，平均(48.0±19.2)岁，其中男性90例(67.2%)。33例(24.6%)患者因缺血性心肌病植入ICD，101例(75.4%)因非缺血性心肌病植入ICD。134例患者中共8例(6.0%)为行一级预防(患者射血分数明显减低<30%，但未发生过室速或室颤)植入ICD。有猝死或恶性心律失常家族史者17例(12.7%)。植入前合并心律失常情况：房性期前收缩(房早)6例(4.5%)，室性期前收缩(室早)22例(16.4%)，阵发性室上速2例(1.5%)，房颤/心房扑动(房扑)/房性心动过速(房速)20例(14.9%)，房室传导阻滞6例(4.5%)，阵发性室速41例(30.6%)，持续性室速61例(45.5%)，室颤33例(24.6%)。134例患者随访0.5～7年，平均(5.1±1.6)年，见表1。

表1 134例患者的基本资料

注：a指患者射血分数明显减低<30%，但未发生过室速或室颤，植入ICD进行猝死的预防

2.2 ICD植入原因

33例(24.6%)患者因缺血性心肌病植入ICD，包括心肌梗死后室速、室颤，射血分数明显减低等。101例(75.4%)患者因非缺血性心肌病植入ICD，包括肥厚型心肌病20例(14.9%)、长QT综合征18例(13.4%)、Brugada综合征14例(10.4%)、扩张型心肌病5例(3.7%)、儿茶酚胺敏感性室速5例(3.7%)、致心律失常性右室心肌病4例(3.0%)、特发性室速/室颤4例(3.0%)、心肌致密化不全3例(2.2%)、早复极综合征3例(2.2%)、短QT综合征1例(0.7%)、不明原因室速、室颤、晕厥者22例(16.4%)。

2.3 ICD恰当放电治疗特点

随访期间，134例患者中41例(30.6%)发生ICD恰当放电治疗336次，男性25例(61.0%)，年龄27～67岁，平均(47.1±20.2)岁，因缺血性心肌病植入ICD者10例(24.4%)，因非缺血性心肌病植入者31例(75.6%)。术后3个月至3年，在术后的各个时间段均有放电治疗发生，多数有效。ICD恰当放电治疗的总有效率为98.8%(332/336)。3个月内、3个月至1年、1～2年、2～3年及3年后恰当放电治疗患者占所有ICD恰当放电治疗患者的比例依次为22.0%、29.3%、34.1%、19.5%和34.1%。3个月内、3个月至1年、1～2年、2～3年及3年后恰当放电治疗次数占所有ICD恰当放电治疗次数的比例依次为13.7%、22.6%、15.2%、9.2%和39.3%(表2)。

表2 41例患者恰当放电治疗特点

2.4 ICD误放电治疗特点

134例患者中共8例(6.0%)患者发生误放电治疗88次，男性5例(62.5%)，年龄25～57岁，平均(47.5±11.4)岁，均因非缺血性心肌病植入ICD。8例误放电治疗患者中，因房颤/房速/房扑/室上速导致者5例(62.5%)，因电极断裂、噪声干扰导致者3例(37.5%)，因心房过感知导致者1例(12.5%)，1例患者同时具有室上速和电极断裂/噪声干扰两种误放电治疗原因。在88次误放电治疗中，房颤/房速/房扑/室上速导致者12次(13.6%)，电极断裂/噪声干扰导致者56次(63.6%)，心房过感知导致者20次(22.7%)，见表3。

表3 误放电治疗患者的临床资料

表4 误放电治疗组和恰当放电治疗组的临床资料和全因死亡率比较

2.5 误放电治疗组和恰当放电治疗组特点比较

根据发生的放电治疗将患者分为误放电治疗组8例和恰当放电治疗组38例(同时具有误放电治疗和恰当放电治疗的患者归入误放电治疗组)。误放电治疗组收缩压低于恰当放电治疗组(P<0.05)，而在年龄、男性比例、合并冠心病、高血压、糖尿病等慢性病、植入前舒张压、射血分数、心功能水平、吸烟比例、阳性家族史比例、合并房早、室早、非持续性室速、持续性室速、室颤等心律失常比例、全因死亡率等方面差异均无统计学意义，见表4。

3 讨论

3.1 误放电治疗发生率

室速、室颤是导致患者心原性死亡的重要原因，ICD已被证实能够有效终止这些恶性心律失常，降低患者死亡率[2-3，9]。但ICD植入后也有其并发症，误放电治疗便是其中重要一项[5，8]。AVID、MADIT-Ⅱ、DEFINITE、SCD-HeFT等几项大的临床试验显示，经过18～45个月的随访，发生放电治疗患者的比例29%～62%，发生恰当放电治疗患者的比例在14%～39%，发生误放电治疗患者的比例在11%～21%[8，10-11]。MADIT-Ⅱ研究中报道的误放电治疗发生率较低，经过2年随访，719例ICD植入患者中83例(11.5%)发生了误放电治疗[8]。在本研究中，经过平均5.1年的随访，8例患者共发生了88次误放电治疗，误放电治疗发生率为6.0%，误放电治疗占全部放电治疗的比例为20.8%(88/424)。本研究中误放电治疗发生率偏低，考虑原因可能：(1)ICD植入适应证把握严格，植入前45.5%的患者合并持续性室速，24.6%的患者合并室颤，使恰当放电治疗发生率高，误放电治疗发生率偏低；(2)本研究纳入的患者多为于我院定期随访者，尤其是植入前合并室速、室颤的患者，能够按时就诊，及时调整抗心律失常药物及进行ICD程序控制，可降低误放电治疗的发生；(3)部分患者未能定期随访，造成误放电治疗数据缺失，也可能对此结果产生影响。

3.2 误放电治疗发生原因

在MADIT-Ⅱ研究中，房颤/房扑、室上速、不恰当感知是导致误放电治疗的3大原因[8，12-13]。在The ALTITUDE Survival by Rhythm研究中，最常见的导致误放电治疗的原因依次为房颤/房扑(占总放电治疗的18%)、室上速/窦性心动过速(17%)、非持续性室速(1.4%)、非心律失常原因如噪音、干扰、过感知等(5%)[10]。Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial和Comparison of Empiric to Physician-Tailored Programming of Implantable Cardioverter Defibrillators两个研究将房颤、房扑、房速、窦性心动过速等统称为室上速，发现导致ICD误放电治疗的常见原因依次为室上速(55%)、T波过感知(20%)、非持续性室速(10%)、导线相关原因(10%)[14]。本研究中，导致误放电治疗的常见原因依次为房颤/房速/房扑/室上速、感知异常和电极断裂/噪声干扰，与上述研究基本一致。本研究中电极断裂/噪声干扰和心房过感知导致误放电治疗占总误放电治疗比例偏高，考虑与同一患者反复多次放电有关。

3.3 误放电治疗的预测因子

既往研究显示，合并房颤、高血压、吸烟的患者更容易发生误放电治疗。发生过恰当放电治疗也会增加误放电治疗的发生率[5，8，15-16]。Alter等[17]的研究指出，年轻的非缺血性心肌病患者更易发生误放电治疗。在本研究中，8例误放电治疗均为非缺血性心肌病患者，与Alter等的研究一致，但误放电治疗患者较少，高血压、吸烟、房颤等既往报道的误放电治疗预测因子在本研究中未见增加误放电发生率。

3.4 误放电治疗对全因死亡的影响

越来越多的研究指出，ICD放电治疗会对患者造成精神上的影响，其造成的疼痛，尤其是反复放电治疗，会使患者明显焦虑、不安、抑郁，时刻担心下一次放电治疗的发生[6-7，18-19]。MADIT-Ⅱ研究的数据发现，误放电治疗不但会导致上述精神症状，同时误放电治疗组较恰当放电治疗组的全因死亡率增加[8，19]。但尚不能据此得出误放电治疗增加远期死亡率的结论。心力衰竭更重的患者更易合并房颤等心律失常，房颤是导致误放电治疗的重要因素，心功能差的患者更易发生误放电治疗。而心功能差的患者也更易死亡，这可能造成了误放电治疗导致远期死亡率增加的假象。恰当放电治疗和远期死亡率的关系与此类似。本研究中，误放电治疗组和恰当放电治疗组的全因死亡率无明显差异，提示：(1)误放电治疗是否会导致全因死亡率增加尚无定论；(2)本研究中误放电治疗均发生于相对年轻的非缺血性心肌病患者，与MAIT-Ⅱ误放电治疗人群不同，造成了全因死亡率的不同；(3)部分患者远期随访数据缺失，掩盖了误放电治疗对死亡率的影响。

本研究不足：(1)单中心研究，样本量较小，可能会导致不同组别误放电发生率、远期死亡率等的差异无法显现；(2)研究对象以非缺血性心肌病、因室速、室颤或猝死生还而进行二级预防的患者为多，患者组成与以往大型临床试验差异较大，可能造成结果上的偏倚；(3)回顾性研究，未能提示误放电和放电治疗与远期死亡率的关系，今后尚需进一步前瞻性随机对照研究证实。

利益冲突：无