孙氏手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层的临床疗效及安全性分析

张剑彬 刘治元 欧斌 黄思纳 徐崇斐 曾生

514031 梅州市人民医院心脏大血管外科

主动脉夹层根据破口位置是否累及升主动脉可分为Stanford A 型和Stanford B 型[1]。前者病死率高、并发症多，此前，仅有国外的象鼻手术可替换主动脉弓以远部位[2]。孙立忠教授于1996年将这个经典术式引入国内，并于2003年创立孙氏手术，现对其临床疗效和安全性报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。连续入选2013年7月至2017年7月梅州市人民医院39例急性Stanford A 型主动脉夹层患者，男性26例，女性13例，年龄32～67岁，平均(32.7±6.9)岁，身高157～183 cm，体重52.8～110.5 kg，均为初次发病，发病至手术时间2～14 d，其中合并高血压20例，马凡综合征16例，肾功能不全4例，偏瘫2例，冠心病或冠状动脉受累11例。纳入标准：经主动脉CT血管造影诊断Stanford A型主动脉夹层明确，无手术禁忌，发病2周内，患者知情同意手术和研究方法并签署知情同意书。排除标准：主动脉夹层撕裂累及左、右冠状动脉，心肌冠状动脉供血严重不足且已出现大面积急性心肌梗死；累及头臂血管，脑部供血严重不足且已出现昏迷等神经系统问题；累及腹部肠系膜上动脉致肠道出血坏死；累及腹腔干致急性肝衰竭；累及左右肾动脉且已出现肾缺血坏死致急性肾衰竭；伴有凝血功能障碍。

1.2 手术方法

1.2.1 材料 人造血管材料为进口TERUMO人工血管，直径10 mm、8 mm、8 mm、10 mm四分支血管为英国VASCUTEK Limited血管，主体直径为26～32 mm，术中支架采用上海微创心脉科技CRONUS人工血管内衬金属支架材料。急性夹层选择略小于降主动脉直径规格的支架。

1.2.2 术前准备 患者入院后绝对卧床，根据症状体征给予对症支持治疗，术前建立16G外周静脉通路和8Fr中心静脉通路，密切监测心电图、血氧饱和度、动脉血压等。

1.2.3 术中麻醉、监测及体外循环 患者头部放置冰帽，采用静吸气管插管复合麻醉和深低温停循环技术，经腋动脉顺行性脑灌注，监测血氧饱和度、鼻咽温、肛温及尿量等，对预计阻断时间较长者采取措施保护脑和肾。术中采用血液回收技术。

1.2.4 孙氏手术方法 患者均放置左心引流管于右上肺静脉，于右心房和右腋动脉插管建立体外循环并降温，采用正中开胸，经左、右冠状动脉开口灌注停跳液，阻断升主动脉，探查升主动脉近端，根据患者病变类型分别行升主动脉置换、Wheat术、Bentall术、David术等。鼻咽和肛温降至18～20℃和25℃时，使患者呈头低位，开放升主动脉，阻断头臂干、左锁骨下动脉和左颈总动脉，自右腋动脉以10 ml·kg-1·min-1行脑灌注，开始深低温停循环。行夹层破口探查，远端横断左锁骨下动脉并缝闭残端，将覆膜支架置入降主动脉内，将支架象鼻血管近端与四分支人工血管远端行端-端吻合，完成吻合后经四分支人工血管分支插管恢复降主动脉血流灌注。复温，再吻合头臂血管左颈总动脉，吻合口近端依次排气，并行体外循环，逐渐恢复体外循环流量，超滤、停机、复温、拔管、止血、放置引流管、关胸结束手术。术后转入ICU监护，监测生命体征，呼吸机支持，给予血管活性药物控制收缩压在120 mmHg以下，严密监测尿量、肾灌注及呼吸功能等。

1.3 观察指标和随访

记录患者ICU停留时间、住院时间，围术期并发症，包括脑梗死、心房颤动、恶性心律失常、认知功能障碍、心力衰竭和死亡等。术后每6个月定期门诊随访，行主动脉CT血管造影和超声心动图检查，了解有无新发夹层、渗漏、瘤体持续增大及支架移位等情况。测量左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)和升主动脉最大内径。记录术后12个月并发症包括主动脉再次破裂、夹层支架远端瘤样扩张等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术中情况

39例患者中急诊手术11例(28.2%)，择期手术28例(71.8%)，无再次手术。

内膜破口位置：升主动脉24例(61.5%)，降主动脉近端12例(30.8%)，弓部2例(5.1%)，多个内膜破口1例(2.6%)。

实施手术情况：14例(35.9%)患者主动脉瓣叶质量尚可，窦部正常，主动脉瓣无明显关闭不全，行升主动脉置换手术加孙氏手术；2例(5.1%)主动脉瓣叶中重度关闭不全，窦部正常，冠状动脉开口未受累及，行Wheat术加孙氏手术；23例(58.9%)主动脉瓣有中到大量反流，并且窦部及冠状动脉开口受累，直接行Bentall术加孙氏手术。

术中体外循环时间183～272 min、平均(223.52±51.72)min，主动脉阻断时间116～168 min、平均(143.71±34.81)min，选择性脑灌注时间31～42 min、平均(33.72±7.53)min。

2.2 围术期情况

围术期存活患者术后呼吸机辅助2～7 d，平均(4.4±1.2)d；ICU停留时间7～14 d，平均(6.2±1.7)d；住院时间22～31 d，平均(26.9±6.2)d。

术后急性肾衰竭5例(12.8%)，4例行连续肾脏替代治疗后恢复；低心排血量综合征2例(5.1%)，脑梗死2例(5.1%)，均经对症治疗后好转。围术期并发症发生率为23.1%(9/39)。

围术期死亡2例(5.1%，2/39)，1例为肾衰竭，1例为多脏器功能衰竭。

2.3 随访情况

37例患者出院，随访12个月或终点事件死亡，随访率100%。

随访期间存活患者的术后12个月LVEDd、升主动脉平均最大内径明显小于术前，LVEF明显大于术前(均为P<0.001)，见表1。

表1 患者LVEDd、LVEF和升主动脉

2例患者因主动脉再次破裂死亡，死亡率为5.4%(2/37)。其他患者均无脊髓损伤、内脏缺血及脑部并发症发生。

术后1年生存率为94.6%(35/37)；随访过程中无再次手术患者。

3 讨论

急性Stanford A型主动脉夹层患者如不行手术治疗，患者存活期最短24 h，最多不超过12个月[3]。传统的标准术式是升主动脉替换，远端开放吻合，由于患者多累及全主动脉，术后如患者残留降主动脉及弓部夹层，动脉扩张时不可避免地有破裂风险[4]。国外有关象鼻手术治疗Stanford A型主动脉夹层的研究显示，患者围术期死亡率约为20%～33%[5]。北京安贞医院孙立忠教授于1996年将国外的主动脉象鼻手术引入，并在此基础上于2003年创立了主动脉弓替换加支架象鼻手术，即孙氏手术，设计了支架型人工血管和输送装置，充分利用支架自我膨胀的特性来封闭血管内膜口，以重建血管来治疗急性Stanford A型主动脉夹层患者[6-7]。本研究采用孙氏手术治疗39例急性Stanford A 型主动脉夹层患者，围术期死亡率为5.1%，明显低于国内外文献报道的20%的死亡率，存活患者随访12个月时LVEDd、升主动脉平均最大内径明显小于术前，LVEF明显大于术前，表明孙氏手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层患者可显著降低围术期死亡率，改善远期心功能。

在心脏外科手术中，主动脉弓部手术属极为复杂的手术类型[8-10]，需要外科医师、麻醉师等多方面密切配合才能确保患者血流动力学和生命体征稳定。术中，Stanford A型主动脉夹层由于主动脉根部情况复杂多样，需要根据患者情况综合考虑瓣叶质量、主动脉窦部受累、是否有关闭不全等情况来制定个性化治疗方案，尽可能保留自身主动脉瓣，简化术式，改善远期预后，避免终生抗凝导致的脑血栓等。个性化的手术方案可以减少术后并发症的发生，本组39例患者术后并发症发生率为23.1%，无重要脏器栓塞、截瘫等严重并发症，优于国外文献中有关象鼻手术的报道。

孙氏手术与国外“象鼻”手术比较，其优点如下：首先，孙氏手术创造性地在左颈总动脉与左锁骨下动脉远端之间横断，使吻合口上移，改变了传统的“象鼻”手术在降主动脉远端缝合[11-12]，操作更简单，术野暴露更清晰，而且还减少了神经系统并发症和体外循环时间。其次，“象鼻”手术是通过在真腔内置入人工血管，扩大受压的降主动脉真腔，使假腔内的血流变缓并形成血栓，达到治疗Stanford A 型主动脉夹层的目的。但不良反应也显而易见，随访发现，“象鼻”随血流摆动及血管周围的血栓形成，术后易发生重要脏器栓塞、截瘫等严重并发症[13]。孙氏手术将原发破口一并切除(切除主动脉起始部至弓部病变血管远端)，有效防止了病变血管进一步扩张和复发。本组患者术后随访12个月，2例患者因主动脉再次破裂死亡，死亡率为5.4%，随访过程中无再次手术患者，其他患者均无脊髓损伤、内脏缺血及脑部并发症。第三，用四分支人工血管替换病变血管，采用血管分支灌注，其与自体血管的吻合顺序可随术中需要调节，与原有生理状态下的血流一致，顺应性较好，更符合生理状态下的血流动力学。第四，置入降主动脉支架可封闭破口，减少远期并发症。但孙氏手术需要充分暴露腋动脉并插管，在操作中部分病例显露腋动脉困难，可能是因手术切口选择不准确、局部解剖不明等。另外，肥胖、解剖异常、夹层累及头臂血管等因素也会导致暴露困难增加手术难度，因此在术中应加以注意。

综上，随着孙氏手术的应用及手术技术的不断发展，急性Stanford A型主动脉夹层通过低流量脑灌注是安全有效的，可提高此类患者的生存机会。本研究由于是回顾性分析，随访时间较短，样本量较小，手术效果的信度尚需扩大样本，延长随访时间进一步证实。

利益冲突：无