1例脑梗死植物人锁骨下深埋静脉置管的护理探讨

林晓

（威海市妇幼保健院，山东 威海 264200）

1 病例案情

女性，69岁，2017年7月19日10:30入院。入院诊断为：脑梗死、原发性高血压2级，冠心病，既往高血压冠心病病史五年。入院护理评估：患者入院时处于深度昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，光反射消失，呼吸27次/分，心率88次/分，肌张力增高骶尾部皮肤发红，营养状况一般。入院后纳入危重病人进行护理，锁骨下深静脉穿刺置管，遵医嘱治疗，住院2年8个月，共进行置管5次。

2 深静脉置管护理

2.1 留置管周围的护理

（1）切口处的消毒处理措施：在置管切口的周围每周消毒3-7次，再用碘伏棉球压在切口及缝线针孔处，以加强消毒效果。

①切口及周围消毒处理完毕后，用纱布进行覆盖固定。处理方法；以置管切口为中心，将三块纱布叠加覆盖在切口位置上。为保持切口处的无菌状态效果并且能扩大无菌面积，可采取将三层纱布中的中层纱布与其他两层交错1 cm左右叠加，用来增大无菌覆盖面积增强无菌护理效果。②因为患者处于脑梗死植物人状态，护理人员及家属要定期定时给患者翻身，为了防止在翻身过程中误将导管脱离，在将导管固定时应该注意以下几点，a.用胶布在导管根部呈交叉状固定在纱布上，且导管成大于直角的弧度上弯固定在导管末端；b.为防止导管弯折，应该在肝素帽处也需用胶布加强固定；c.导管夹在夹闭时，其开口应该朝向患者内侧，不仅能防止因病人翻身时导致导管夹脱落，而且能防止因误碰误压等造成意外[1]。

（2）常规输液时护理的注意事项，首先要备齐必需输液的物品，做好输液管排气。首先要连接好输液管道，然后将输液调速器全部打开，再打开导管夹，用力挤压莫非氏管使液体快速冲入导管内，观察莫非氏管中液体是否成线形流下，来判断导管内液体流动是否通畅。在给患者输液的过程中，有陪有专人对患者的输液情况进行看护观察，做到既能及时有效的更换液体，又能防止诸如发生气塞等液体流动不通畅等意外情况，以便及时采取必要的护理措施，保证患者常规输液的顺利进行[2]。

（3）采用肝素盐水进行封管时的注意事项，封管时准备好肝素帽、肝素盐水、注射器等器材，按先后顺序关闭导管夹和输液器，严格按照封管的操作规程用肝素盐水来进行封管。临床实践表明，肝素盐水的浓度高低是发生堵管的关键因素，而在护理中有效防止发生堵管现象又是能够长期安全置管的重要课题，因此采用肝素盐水进行封管时，不仅要严格遵循封管的操作规程，合理的肝素盐水浓度的确定和使用也非常重要[3]。

2.2 当导管处发生炎症时的护理注意事项

（1）首先要高度重视防止导管切口处发生炎症的重要性，树立预防大于治疗的思想意识，采取行之有效的护理方案，防、治结合。首先预防导管切口处发生炎症很重要，要严格遵循无菌的护理操作。在推药时不抽回血，使用一次性护理用物。肝素帽每天都要采取酒精浸泡，肝素盐水的使用期限不能超过24小时。改善患者全身营养状况，预防病人身体的其他部位发生感染，如发生一般性炎症产生红肿热痛等病状时，要适当增加其消毒次数，提高改善消毒效果。总之，做好预防和防治结合是导管处护理的关键[4]。

（2）在实际护理过程中，本例患者出现炎症加重现象，经医疗小组评估，决定更换原来发生炎症的置管位置，重新进行置管，采用局部换药全身抗感染治疗方案，经护理观察新治疗方案效果良好。

2.3 导管发生不完全或完全堵塞时的护理注意事项

在输液开始时，如果发现液体不能成线流下或者滴速缓慢，挤捏输液管时有阻力感或者液体不滴，这些现象都说明导管发生完全或不完全堵塞。

（1）排查造成堵管的因素；①如因血液回流形成血栓而发生导管堵塞，②或导管折弯过大而造成导管完全封闭；③或肝素盐水浓度不够形成血栓而造成堵管；④或因液体压力不足而滴速缓慢；⑤或没有插入排气针等情况。总之根据造成堵管是具体原因来采取必要的处理措施[5]。

（2）解决堵管的处理措施，查找原因、对因处理。如果因形成血栓而堵管，则用规格10 mL的注射器抽取10 mL含10万U尿激酶，将注射器与导管末端相连接，然后分4次推入导管内。先打开导管夹，推入大约2-3 mL的剂量，然后关闭导管夹，在间隔15-20分钟后，再用生理盐水快速冲管，仔细观察液体的滴注情况，判断堵塞是否消除。间隔的时间要精确把握，因为尿激酶素的半衰期是10-20分钟，所以采取间隔15-20分钟后用生理盐水快速冲管为宜。如果已经解除找出堵管的原因，如肝素浓度过低等对因处理，如果不能解除，那么就应该采取更换置管位置来重新置入。

3 置管护理评价

该患者住院时间达两年八个月之久，住院时间较长，且住院期间经历了5次置管，曾出现导管处感染一次，发生堵管5次，每次留置的时间不等，封管时采用肝素盐水用量也不同。最近一次置管已经有一年多，采用250 U/mL肝素盐水封管，一直尚未发生堵管现象。医疗小组的医生推荐用1 mL剂量的250 U/mL肝素盐水封管，但临床实践对比证明，采用3-4 mL的剂量封管，其封管效果更好。

表1 患者在住院期间深静脉置管的情况

4 讨论

（1）肝素封管浓度因素。本例250U/mL肝素封管浓度的应用具有个体性，针对此病人分析有以下原因容易形成血栓而发生堵管：①留置管属异物可能会启动机体内外源性血凝机制，产生血凝倾向；②长期卧床，造成病人的血流缓慢；③患者有多年的高血压、冠心病史，动脉硬化或粥样硬化导致血液流变学改变；④血粘稠度高，使血液处于高凝状态。所以针对此患者肝素封管浓度不断增高效果颇佳，且没发生诸如出血等不良反应[6-7]。

（2）深静脉长期置管护理是一项重要的护理技能，需要护理人员在临床实践中不断总结经验，正确认识常规化和个例化的滤芯与区别，针对不同患者的具体情况来进行相应的护理，最大限度地减轻患者的痛苦。此外，因为脑梗死植物人的特殊性，以及锁骨下深静脉置管护理的重要性，取得病人与家属的合作也是非常重要的[8]。