人型思维导图在膀胱肿瘤灌注化疗患者管理中的应用

黄剑虹，蒋红娜，顾燕儿，徐颖璐

(舟山市妇幼保健院，浙江 舟山 316000)

膀胱肿瘤(bladder cancer，BC)是临床常见泌尿系统肿瘤，经尿道切除术可有效摘除原发肿瘤。但据临床统计，术后复发率高达70%～80%[1]。术后行膀胱灌注化疗是临床首选的预防术后复发的干预方案，其通过膀胱灌注化疗药物直接渗透膀胱黏膜，彻底杀灭残留及微小病变，规避肿瘤细胞播散复发或深部浸润等，提高远期生存率[2]。但灌注化疗需多次插入尿管，加重患者不适，且疗程较长、并发症多，化疗中断现象屡见不鲜。人型思维导图(human shaped mind map)是一种新型健康教育工具，通过简易人体图形，将治疗要点、护理操作配合、注意事项等主题关键词与图像建立记忆链接，有效帮助患者直观思维和记忆。本文以遵医行为及灌注并发症为切入点，分析人型思维导图强化管理在膀胱肿瘤灌注化疗中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

抽选我院2017年1月至2018年10月实施人型思维导图干预的膀胱肿瘤患者58例临床资料，为观察组；同时抽选2015年7月至2016年12月未实施人型思维导图干预的膀胱肿瘤灌注化疗患者为对照组，入组58例。纳入标准：(1)首次诊断并均经病理确诊为膀胱癌Ta、T1期；(2)行BC电切术或者是部分切除术；(3)术后接受化学药物膀胱灌注治疗，且行灌注化疗时间≥1年；(4)均签署知情同意书，愿意接受随访调查。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾及血液疾病；(2)语言交流、阅读能力或认知功能障碍者；(3)合并其他泌尿系疾病。对照组：男/女(38/20)例，年龄(56.54±6.72)岁，肿瘤直径(3.71±0.58)cm，原发性/复发性肿瘤(50/8)例；观察组：男/女(35/23)例，年龄(56.12±6.66)岁，肿瘤直径(3.74±0.65)cm，原发性/复发性肿瘤(51/7)例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组给予常规健康教育, 包括向患者讲解化疗方案、下次灌注时间、定期灌注化疗意义、心理干预、简单口头指导灌注注意事项、饮食指导等。观察组在上述基础上给予人型思维导图强化管理。

1.2.1 管理人员专职化培训与绘制人型思维导图 (1)选择2名普外科工作经验丰富的主管护师、2名护士长、2名主治医师为专项管理人员，查阅相关文献，结合既往护理经验绘制术后膀胱灌注化疗人型思维导图，形成膀胱灌注专项护理方案。在医院科室宣传栏、健康手册、病室门后等以海报形式呈现，精细表达膀胱灌注健康信息。(2)由专项管理人员负责对全体护士进行护患沟通、灌注专项护理知识培训，以提高护士职业化水平。

1.2.2 人型思维导图计划修订 患者入院时，以“一对一”形式与患者沟通，发放科室自行设计的膀胱灌注知识调查问卷，找出影响BC患者术后灌注依从性的因素，确定宣教重点与计划，并将图示资料发放给患者；将患者迫切想了解及需加强内容前置，其它依序排放。

1.2.3 人型思维导图的个性化使用 责任护士在患者术后第一次膀胱灌注化疗前，向家属及患者介绍膀胱灌注化疗人型思维导图，指导其查阅，并同步口头解说。根据患者及家属疑问、顾虑进行耐心讲解。讲解完毕后鼓励患者及家属积极提问，护理人员根据疑问再次结合图示予以重点指导。首次教育完成后请患者现场回答问题，查看健康教育效果，护理人员实时指正。鼓励患者与医护人员共同协作，根据自身文化水平、理解程度等对人型思维导图进行个性化修改添加，人型思维导图完成后，交由患者及家属保管。图1为膀胱灌注人型思维导图。

图1 膀胱灌注人型思维导图

1.3 观察指标

(1)遵医行为。参考廖佳等[3]研究资料，自行设计遵医行为调查问卷，每项分为完全遵医(医嘱如期执行)、部分遵医(医嘱内容因故未很好完成，有执行漏缺情况)、不遵医(完全不按医嘱执行)3个等级。于患者出院后1周进行问卷调查，依从率=(完全遵医+部分遵医)/总人数×100%。(2)生活质量。于患者出院后1周，采用EORTC QLQ-C30问卷[4]对2组患者术后生活质量进行调查，包括身体、情绪、认知、家庭作用及社会功能等5个功能量表，最高分100分，得分越高表示患者功能损害越轻，生活质量越好。(3)并发症及复发率。观察记录2组患者膀胱灌注期间并发症及1年后复发率发生率，并发症若患者多次发生只计为1例。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 遵医行为

观察组干预后完全遵医41例(70.69%)、部分遵医15例(25.86%)、不遵医2例(3.45%)，对照组完全遵医34例(58.62%)、部分遵医14例(24.14%)、10例(17.24%)，观察组依从率96.55%明显高于对照组的82.76%(χ2=4.555,P=0.033)。

2.2 生活质量

干预后，观察组生活质量各维度评分明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者健康教育前后生活质量(EORTC QLQ-C30)评分比较分)

注：2组干预前后的差值比较，t=10.121，8.485，12.133，11.746，8.134,P<0.05

2.3 并发症及复发率

观察组膀胱灌注并发症总发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。随访1年，观察组复发率1.72%明显低于对照组(15.52%)(χ2=5.362，P=0.021)。

表2 2组患者并发症及复发率比较

3 讨论

膀胱肿瘤好发于中老年男性人群，手术是治疗BC特别是早期浅表性BC的最主要手段，已经临床证实其疗效确切。但由于膀胱灌注化疗药物费用高，家庭经济负担重，治疗中反复插入导尿管引起插管疼痛、膀胱刺激征、外阴烧灼、骨髓抑制等灌注不良反应，再加之治疗时间长，患者的膀胱灌注依从性大大减低，常中断治疗，增加了肿瘤复发的可能性。传统健康教育以口头说教及文字堆砌形式为主，而膀胱灌注化疗涉及内容、注意事项较多，且多项内容仅以口头语言和文字资料很难被患者理解，致使执行困难，在提高患者依从性方面效果有限。

人型思维导图强化管理能够间接直观地反映治疗过程。本次研究采用海报的形式，在医院科室宣传栏、健康手册、病室门后等呈现，随时随地供患者和家属阅读，大大增加了患者接触膀胱灌注健康信息的机会，利于患者理解与记忆。且以图片形式表达，避免了文字叙述枯燥的缺陷，表达生动形象、直观达意、层次分明，很大程度上避免了患者因文字、语言说明看不懂、听不清而产生歧义的问题。通过人型思维导图，医护人员可根据患者顾虑和需求，予以针对性的护理，及时纠正错误观念，建立良好护患关系。人型思维图教育计划修订中，患者及家属参与对活页手册的反复排序，实现知识复习的同时，其决策性和诉求性需求亦得到充分的尊重与满足。患者家属在医院科室宣传栏、健康手册等无隙化图示学习冲击下，亦清晰感知到了自身价值所在，获得照护性需求满足，有利于促进患者行为能力改变，故患者的治疗依从性得到较大提升。王明姝等[5]在非小细胞肺癌术后予以人型思维导图，显著提高了其功能锻炼总依从率(P<0.05)，翟慧兰等[6]研究表明，思维导图能显著提升PCI术后抗血栓用药依从性。本研究通过比较2组患者遵医行为，观察组依从性明显高于对照组(P<0.05)，与上述研究报道一致，表明人型思维导图能提高膀胱灌注化疗患者的遵医行为。

提高膀胱灌注化疗患者的遵医行为是保证治疗效果的关键，对提高患者生活质量亦具有重要意义。而膀胱灌注化疗患者治疗依从性普遍低下，也是导致膀胱切除术后复发的主要原因。人型思维导图内容不仅纳入了患者健康行为知识，亦生动展示了家属、亲友等如何向膀胱灌注患者提供家庭、社会支持，使患者在家庭情境中，亦能通过图示法、家属支持下，高质量落实健康遵医行为，注意遵循预防并发症的各种行为细节，进而提高了膀胱灌注化疗院内院外的疗程安全性，降低并发症发生。本研究中，观察组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，与患者治疗依从性有良好的匹配性，这也是观察组患者1年复发率明显低于对照组的主要原因。通过给予社会支持，提高患者适应性行为，采取积极的应对策略。在良好遵医行为与膀胱灌注并发症有效控制的双重作用下，本研究观察组患者术后生活质量最终得到明显改善。