上中切牙全瓷冠牙体预备的数字化评价

蒋文翔，沈燕青，赵 鹃，侯玮玮，毛英杰，王朝阳，傅柏平

(浙江大学医学院附属口腔医院，浙江 杭州 310006)

在口腔修复学教学中，牙体预备技术是重要的教学内容。在教学过程中，教师一般采用目测的方式对预备体进行主观评价，无法给予学生准确的指导。常规的手工测量方法是利用牙备前牙齿印模制作树脂临时冠，然后在临时冠上用测量尺测量[1]。这种方法操作繁琐，准确性较差。目前已经有很多口腔辅助教学系统，如PrepAssistant(卡瓦，德国)、CDS100(日进，日本)、PrepCheck(西诺德，德国)、E4D Compare(E4D，美国)等，可以进行预备体的聚合度和预备量等各项参数的数字化测量，提高了牙体预备评价的准确性和方便程度[2-6]。3Shape TRIOS口内扫描仪是临床上应用较为广泛的椅旁数字化系统之一，其配套的软件(3Shape TRIOS Design Studio 3D Software, 3Shape, 丹麦，以下简称3Shape Studio)可以进行冠、桥、嵌体和牙合垫等各类修复体的设计和相关参数的测量。本研究的目的是将数字化技术引入口腔修复住院医师规范化培训教学中，利用3Shape TRIOS口内扫描仪和3Shape Studio软件测量上中切牙全瓷冠预备体的预备量、肩台宽度、聚合度和倒凹情况等，并进行教学评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象

在2017年8月进入我院修复科进行住院医师规范化培训的学员中选取研究对象，纳入标准为：已完成口腔医学专业本科阶段学习，无系统性疾病，视力或矫正视力良好，依从性良好。最终纳入12名学员，年龄在22～28岁之间。

1.2 材料和器材

标准树脂牙模型24颗(A5A_200，日进，日本)，牙科高速手机(NSK，日本)，金刚砂牙备车针(TR_11, FO_25, TR_13, TR_13F, TR_13EF，马尼，枥木，日本)，口腔教学模拟实习系统(NS_100S，日进，日本)，口内扫描仪(TRIOS，3Shape，丹麦)。

1.3 研究方法

将同一批次的左上中切牙树脂牙模型随机编号1-12，使用3Shape扫描仪以“蜡型/预制备”模式依次扫描。将树脂牙随机分配给12名规培学员，要求学员在标准头模上进行全瓷冠牙体预备，时间为60min。在“制备件扫描”模式下再次扫描对应编号的预备后的树脂牙，自动对齐预备前后的两个模型。

在3Shape Studio软件中按全冠设计流程处理模型并评估牙体预备情况，要点如下：(1)在“插入方向”步骤中，点击“优化”和“测量倒凹”，记录软件显示的最大倒凹深度和倒凹所在部位(图1)；(2)取消选择“移除倒凹”和“车针补偿”，设置粘接剂间隙为0，使用“镜像”工具复制预备前牙齿模型；(3)选择“测量到制备扫描件的距离”测量牙齿表面21个位点的预备量(图1)，分别计算唇面、舌面和切端不同位点预备量的平均值；(4)在二维截面上测量近中、远中、唇、舌4个面的正中部位的肩台宽度(肩台内缘顶点和外缘顶点连线的长度)，计算平均值；(5)利用直线测量和三角函数计算近远中轴面颈部以上3mm范围的聚合角度。将牙体预备的可视化结果反馈给所有学员，让学员比较自己的牙体预备量、肩台宽度和近远中聚合度与标准值之间的差异，观察倒凹出现的位置，然后总结自己预备的主要问题。2周以后，使用新的树脂牙模型重复以上步骤再次进行牙体预备、扫描和评估。

图1上颌中切牙全瓷冠倒凹评价左：目测法观察倒凹，右：计算机可视化测量倒凹

图2上颌中切牙全瓷冠牙备量测量位点(网格线单位为2mm)。左：唇面观，右：舌面观

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件对每个预备体唇舌面和切端的预备量、肩台宽度、近远中聚合度和倒凹深度等数据进行描述性统计分析，计算最小值、最大值、中位数和上下四分位数。根据预备结果和临床经验确定上中切牙全瓷冠牙体预备量的合格范围：唇面牙体预备量为0.8～1.2mm，舌面为0.6～1.0mm，切端为1.5～2.5mm，肩台宽度为0.6～1.0mm，近远中聚合度为2°～10°，倒凹深度小于0.06mm。根据此范围计算每个项目的合格率，并对2次预备的结果进行配对χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 牙体预备参数测量结果

12名规培学员全瓷冠牙体预备的测量结果如表1所示。

表1 12名学员上中切牙全瓷冠牙体预备测量结果

2.2 2次牙体预备结果比较

2次牙体预备结果的一致性检验和配对χ2检验结果如表2所示。结果表明2次预备结果的一致性低(Kappa值<0.4)。舌面预备量和倒凹深度的合格率显著增加(P<0.05)，而唇面预备量、切端预备量、肩台宽度和聚合度的合格率没有明显变化(P>0.05)。

表2 12名学员上中切牙全瓷冠2次牙体预备情况比较

3 讨论

牙体预备量(tooth reduction)是指为制作修复体而磨除的牙齿的量，通常以磨除前后牙体表面之间的距离表示。全瓷冠牙体预备量不足可能导致修复后出现崩瓷、遮色不佳、咬合创伤、咬合紊乱等并发症。本实验中新入科规培学员存在牙体唇舌面预备量不足的问题，与其他研究结果一致[7-8]，可能与学员较为保守、定深偏浅、牙齿舌面无法直视、口镜使用不熟练等原因有关。

聚合度，即总牙合向聚合度(total occlusal convergence，TOC)，是指牙齿预备后相对应的两轴壁之间的夹角。一般认为，聚合度超过10°时，全冠的固位力会下降。使用CAD软件可以任意旋转模型，检查每个方向的聚合度情况。本实验中预备体的近远中聚合度总体表现良好，可能与上前牙近远中聚合度易观察有关。

倒凹深度(undercutdepth)是指预备体倒凹区牙面与分析杆之间的垂直距离。倒凹深度过大可能导致修复体就位困难或者应力集中。以往采用单眼观察的方法评价预备体的倒凹，由于牙齿较小，且要求聚合度不能太大，很难判断倒凹的情况(图1左)。数字化方法则可以直观地显示和测量倒凹区域(图1右)。本实验中初次预备时有一半学员产生了明显的倒凹，主要在预备体舌侧轴壁处，这可能与舌侧轴壁处视线不佳和车针的方向不容易控制等原因有关。

第二次练习时学员的舌侧预备量和倒凹情况有明显改善，表明牙备练习和数字化评价结果的反馈有利于提高学员的表现。而唇侧预备量和肩台宽度没有明显的进步，可能由于这两项指标的学习曲线上升缓慢[7]，说明要真正提高学员的牙体预备水平，还需要更多的针对性练习。

本实验借助数字化扫描和分析技术测量牙齿的预备量、倒凹深度、聚合度等参数，相比肉眼观察和手工测量的方法更客观、准确，同时使预备情况三维可视化。但本方法也存在一些缺陷，比如需要掌握一定的数字化软硬件技术、前期准备时间较长、评价内容不够全面、倒凹深度测量受极端值影响等。

4 结论

住院医师规范化培训学员在练习上中切牙全瓷冠牙体预备时容易出现唇舌面和肩台宽度预备量不足，并且容易在舌侧轴壁处产生倒凹，需要加强这些区域的练习。口内数字化扫描仪结合CAD软件，可以测量牙齿预备量、肩台宽度、聚合度和倒凹情况等参数，并且使预备情况三维可视化，有利于提高学员牙体预备成绩。