长QT综合征5型合并心脏传导阻滞一例

2019-08-31彭军马思雨

中国心脏起搏与心电生理杂志 2019年4期

彭军马思雨

长QT综合征5型(LQTS5)是一种原发性遗传性心律失常性疾病，目前我国常见LQTS1～3型，发病在儿童及青少年多见，笔者遇见一例婴儿LQTS5型合并心脏传导阻滞，报道如下。

患儿男性，年龄10个月，主诉以“发热4天，抽搐1次”入院。患儿4天前因出现低热伴一次呕吐。随后发生抽搐，面色发青，口唇发绀，意识不清，持续约十几秒后缓解。在当地医院就诊，体温为38.3℃，头颅CT未见异常，心脏彩色超声心动图结构正常。外院动态心电图报告：窦性心律，平均心率是55次/分，分析的心搏数为80 385个；最慢室率37次/分，全程二度房室传导阻滞(2∶1下传)；全程呈室内传导阻滞图形；全程QRS电交替；全程QTc间期大于450 ms约占99.33%。

孕母体健，2胎1产，生后发育正常。父母非近亲结婚。入院检查：体温36.9℃，呼吸28次/分，脉搏61次/分，血压86/54 mmHg，体重8.6 Kg。神志清楚，发育正常。查体心肺(-)，腹部(-)，神经系统(-)。实验室各项检查正常。常规心电图检查如图1，QTc间期延长，房室2∶1下传。入院后，因患儿心室率慢，用异丙肾上腺素静脉点滴，出现尖端扭转性室性心动过速。停用异丙肾上腺素，改为硫酸镁、氯化钾治疗，并同时口服普奈洛尓5 mg, 1次/日，尖端扭转性室性心动过速发作终止。第2天，当心房率变慢时，房室可1∶1下传(图2)，使用美心律后，QTc 536 ms，当心房率增快时则出现3∶1下传(图3)。病情稳定后，转北京的医院，植入了起搏器治疗。

本例患儿的测序数据中发现了KCNE1基因c.226G>A (p.D76N)杂合变异。经Sanger 验证，发现受检者父亲为ATCA®/基因c.226G>A (p.D76N)杂合变异携带者。

窦性心律；2∶1房室传导阻滞；完全性左束支传导阻滞；QT/QTc：529 ms/489 ms

图1患儿常规12导联心电图

讨论KCNE1编码心脏钾通道的一个辅助亚单位。这种基因的功能缺失变异与LQTS的LQT5型相关，继发于缓慢激活的延迟整流钾电流(IKS)的降低。Splawski等[1]首次将KCNE1作为LQT基因描述，并证实了hminK是IKS通道的一种完整蛋白质。离子通道B亚单位是与A亚单位共组装以调节门控动力学和增强多聚体通道复合物稳定性的辅助蛋白质，尽管其功能重要，但钾通道B亚单位的功能障碍与疾病无关。KCNE1编码B亚单位(hminK)，与KvLqT1 A亚单位共同组装，形成IKS通道，KvLqT1突变导致LQTS的心律失常易感性，因此，KCNE1突变也会导致LQTS的心律失常易感性。Splawski等[1]报告了两个LQT家族受影响成员的KCNE1错义突变。这两个突变(S74L，D76N)通过改变激活的电压依赖性和加速通道失活降低了IKS。D76N-hmink也有很强的显性负效应。这些突变的功能性后果是心脏复极延迟和心律失常风险增加。本例基因检测为D76N突变，与其报告的一个家系的D76N突变一致，证实为LQT5。

Nof等[2]报告了一例LQT5伪装成LQT2的病例,KCNE1-D85N罕见多态性对KCNH2电流的显性负效应。膜片钳实验表明，KCNE1-D85N在TSA201细胞中与KCNH2共表达时，能显著降低快速激活的延迟整流钾电流(IKr)。KCNH2突变体的纯合子共表达减少了85%的IKr尾电流，而杂合子共表达减少了52%的电流，首次证明D85N降低了IKr的显性负效应。突变株与KCNQ1共表达，无论是纯合子还是杂合子，均未引起IKS的变化。此例提供的证据支持钾通道B亚单位在调节多个钾通道功能方面的混交，导致临床表型的多样性。本例患儿QT间期显著延长，在使用异丙肾上腺素后发生尖端扭转性室性心动过速，符合运动和情绪激动诱发因素,这是多型LQTS的共同临床表现[3]，此外，该患儿有房室传导阻滞，束支及室内传导阻滞，说明有广泛传导系统病变，推测本例患儿LQT5合并心脏传导阻滞可能系支持钾通道B亚单位与另一种与心脏传导有关的基因共表达有关，遗憾的是本例未作进一步的基因检测、表达和功能验证。