三维标测下调整兴趣窗设置成功射频消融房性心动过速一例

黄深 詹贤章 金加发 李琪艳 安闽生 陈其军 张春伟 何川

84岁女性患者，反复心悸4年，心电图提示房性心动过速(简称房速)，下壁导联P波直立，V1导联P波正负双向。药物倍他乐克、胺碘酮治疗效果不佳，入院拟行射频消融术。术前停用抗心律失常药5个半衰期。以低分子肝素抗凝，并维持凝血酶原时间在2～3倍于参考值。心脏彩超示心脏结构未见明显异常，经食管超声检查排除左房血栓。低分子肝素在术前6～8 h停用。穿刺左锁骨下静脉，置入十极冠状窦电极于冠状窦(CS)。心内电图提示冠状窦激动顺序为远端向近端激动，心动过速周长(TCL)为240 ms(图1)。CS3-4激动时间最早，提示左房来源房速可能，在X线下穿房间隔，置入1根SL-1长鞘(St. Jude Medical, St Paul, MN) 于左房。根据文献的方法设置兴趣窗(WOI)，目的是使WOI的起始位于心动过速的舒张中期，有利于标测折返激动的关键峡部[1]。第一次激动标测选择CS5-6作为参考电极，P波顶点距参考电极约100 ms(a值)，按公式计算WOI的Backwards=-20 ms，Forwards=208 ms(图2)。经SL1长鞘送入Pentary多极标测导管(Biosense Webster, Diamond Bar, California)，在Carto3三维标测系统下行激动标测。完成激动标测后发现激动最早部位有两处，一处位于左房顶壁偏前，一处位于左房下壁(图3A)。根据color bar (-20 ms，202 ms)的时间计算标测周长222 ms，占TCL的92.5%，提示大折返可能。但整个激动标测图未提示有首尾相接大折返的现象。仔细分析两处最早处的电位，未提示有局灶激动的碎裂电位。将三维系统上标测的局部激动时间按顺序排列后发现激动时间存在明显的不连续性，从61 ms到184 ms，中断的跨度达123 ms(图3B)。最晚处局部激动时间202 ms(图3C)。中间存在123 ms的未标测间期提示激动不连续，标测存在异常。选择CS1-2作为参考电极(因CS5-6振幅不稳，CS1-2振幅高，且稳定，与CS5-6的激动时间相差约10 ms，整体上不影响激动标测的顺序)，并将窗口的Backwards间期手动向前移到最晚激动点的前方(图2)，约距CS1-2电极-110 ms。根据公式[1]计算Fordwards=118 ms。用Carto3系统进行一键矫正后发现第一次激动标测最晚处变为最早处(图3D),压力大头在左上肺和下肺交界处标到明显的碎裂电位，提前体表心电图P波约190 ms(图3E)。三维激动图呈局灶样离心性激动，碎裂电位时长约72 ms，<70%TCL，color bar(-93 ms，57 ms)，占TCL的62.5%，提示局灶激动。碎裂电位处局部放电后CS的激动顺序突然改变，由CS9-0向CS1-2方向激动。激动标测提示三尖瓣环峡部依赖心房扑动(简称房扑)，峡部消融后心动过速终止。

体表心电图显示Ⅰ,Ⅱ,V1导联。Ⅰ导联P波极性不清晰，Ⅱ导联P波直立，V1导联P波正负双向。心内电图冠状窦(CS)激动方向由远端向近端激动。TCL=240 ms

图1体表和心内电图

如图所示，由上向下分别为体表心电图V1导联，消融靶点处心内电图，CS和兴趣窗参考电极。 a：体表心电图P波顶点至参考导联的间期。TCL1：第一个心动周期。TCL2：第二个心动周期。WOI：兴趣窗(详见正文)

图2兴趣窗的设置图示

A：左房后前位显示左房后壁左上肺区域激动最晚，无明显首尾相接现象。B：局部连续激动时间。红色椭圆区域示局部激动时间连续性存在明显跳跃，时间跨度达123 ms。C：激动较晚处局部电位紧挨兴趣窗后缘，相对参考电极CS5-6晚202 ms，距后一周期参考电极38 ms。D：矫正窗口后左房后前位显示左上肺区域激动最早。E：左上、下肺静脉间最早激动点处明显碎裂电位，提前参考电极-94 ms，距体表P波起始约190 ms

图3房速激动解剖激动标测图

讨论该病例在调整WOI后成功的指导了房速消融，说明第一次激动标测的异常与WOI设置相关。大折返性房扑的关键性峡部多数位于舒张中期，第一次激动标测时将WOI的起点设在舒张中期，目的是想让红紫首尾相接处位于折返环的关键峡部，有利于指导消融[1]。该WOI的设置方法是以P波为顶点，向后(Backwards)测量50%TCL的间期作为窗口的起点。如果心动过速的起源点离P波较远，大于50%TCL时，Backwards间期将位于起源点后方，不能覆盖起源点。按照95%的TCL设置窗宽，那么Fordwards间期将覆盖下一个周期的起源点，这样WOI就覆盖了TCL1和TCL2两个不同的周期(图2)。三维激动标测的颜色是相对于参考电极的位置显示的，相对于参考电极最早处的激动显示为红色，最晚处显示为紫色。本例第一次激动标测时，以P波为顶点，向后(Backwards)测量50%TCL(120 ms)的位置做WOI起点，而心动过速起源点距体表P波190 ms，位于窗口起点之外，故激动图上显示红色区域并不是起点，而是心动周期中的某个时期。因为Backwards间期较短，Forwards间期较长，因此Forwards间期覆盖了下一周期的起源点，故心动过速的起源点位于紫色区域。调整窗口后，将窗口的起点设置在最晚激动的前方，使其变为最早激动，局部细标，找到最早的激动点，射频消融成功。

为什么第一次激动标测时局部激动时间存在123 ms未激动间期？根据心动过速机制的定义，如果标测的激动时间占90%以上的周期定义为大折返机制，而占<70%～80%TCL定义为局灶机制[2]。该定义实际指的是在单个心腔内标测的激动时间，因为大折返多数在一个心腔内发生，故在一个心腔内能标测到90%以上的激动时间。少数大折返累及多个心腔，如左右房的双房折返，在左房标测的激动时间占周长70%，似局灶激动。在右房标测到整个周长后激动时间占92%的周期，诊断为大折返激动[3]。局灶性激动之所以在单个心腔只能标测到<70%的周长是因为电激动传导速度快，而单个心腔较小。因此，当激动传导70%或更短周长的时候整个心腔已全部被激动，故整个心腔只能标测到70%的周长，剩下周长需到其他心腔进行标测。少数情况因为存在疤痕或曾经行射频消融损伤导致心腔内某些部位传导缓慢，在单个心腔内能标测到局灶激动的整个周长，而误诊为大折返激动;或者更长的周长超出兴趣窗的间期而导致混乱的激动图[4]。本例局灶激动在左房内激动只占整个心动过速周长的62.5%(图2)，其他激动时间在右房或其他部位。故在左房标测时只能标测62.5%的周期，局部激动时间显示在61 ms，等123 ms后下一周期激动发放时仍处于设置的兴趣窗内的较晚部分，故激动图上显示紫色，局部激动时间显示184 ms。本病例提示WOI做为人为设置的标测参数会因为参考导联的选择和窗宽的计算不同导致不同的标测结果。如选择参考文献[1]的方法设置WOI，标测后发现激动图紊乱，不像大折返激动也不像局灶激动，注意按激动顺序观察一下标测的激动时间，如出现较大的时间跨度，说明设置的WOI跨了2个心动过速周期，建议调整WOI后标测。大部分局灶激动从起源点到P波起点的间期为48.5 ±24.7 ms (从16 到 98 ms)[5]，故把冠状窦作为参考电极放在中间，前后窗宽各设为50%TCL的方法多数能覆盖局灶起源点，较少出现本病例这种误差。