三维电场引导下双腔起搏器植入一例

黄贤胜 丁立刚 王虹 李舒承 闫杰

患者男性，91岁，主因心悸、头晕、乏力3天入院。既往有冠心病、陈旧性心肌梗死病史7年，近1个月无胸痛发作，未口服β受体阻滞剂、胺碘酮(amiodarone)等药物。体格检查:血压128/66 mmHg，心率40次/分，律齐，未闻及心脏杂音。入院时心电图：三度房室传导阻滞，交界区逸搏心律38次/分，频发室性早搏。入院时心脏彩超：左房前后径43 mm，二尖瓣钙化并返流(轻)，三尖瓣返流(轻)，主动脉瓣钙化并返流(轻)，左室舒张功能减低(I级)，主肺动脉增宽,左室射血分数0.80。临床诊断符合起搏器植入的I类适应证。患者在安装双腔起搏器的术前当天曾发生室性心动过速，经200 J双向直流电复律除颤恢复。经与患者及家属沟通拟行永久性双腔起搏器植入术，但由于当时全数字血管造影成像系统故障维修，决定尝试三维电解剖标测系统下安装起搏器。

右房、右室建模：穿刺右侧股静脉送入6F鞘管，沿右侧股静脉鞘管送入十极可调弯冠状窦电极分别至右房、右室，在EnSiteNavX(St.Jude Medical, USA)三维电解剖标测系统下缓慢轻柔操作十极可调弯冠状窦电极重建上腔静脉、右房(包括右心耳)、下腔静脉、右室模型(图1)。

起搏器植入：局麻下穿刺左侧锁骨下静脉，观察抽出暗红色静脉血液后，植入导丝，导丝尾端与EnSiteNavX多导电生理仪接线盒相连，三维电解剖标测系统显示导丝头端经上腔静脉、右房进入下腔静脉后，沿导丝送入8F撕开鞘管，应用两根鳄鱼夹连接线一端连接起搏器电极尾端正负极，另一端连接EnSiteNavX多导电生理仪接线盒，三维模式下显示起搏器电极头端走行，沿8F撕开鞘管先送入心室主动电极至右室中部室间隔；同样方法送入心房主动电极至右房右心耳(图1)。测试双极参数如下：心室：阈值0.5 V，阻抗589 Ω，R波振幅6.6 mV;心房:阈值1.3 V，阻抗530 Ω，P波振幅5.6 mV。深呼吸及咳嗽电极稳定，10 V起搏膈肌无刺激。

图1EnSiteNavX系统下三维重建右心腔模型及右心耳、右室电极定位

讨论起搏器植入手术多数是在X线下完成，众所周知X线对患者及术者都有一定的危害。近年来随着心内电生理三维标测技术的发展，可以清楚精确地显示右房、右室，使起搏器植入术在三维标测技术下实行成为可能。丁立刚等[1]报道一例孕妇，在EnSiteNavX三维电解剖标测系统下成功植入单腔起搏器。王炎等[2]总结报道了5例严重心律失常患者，在导管室X线机被其它手术占用的情况下，在EnSite三维电场标测下成功植入单腔起搏器3例，双腔起搏器2例。

本例患者是在当时全数字血管造影成像系统故障维修，紧急情况下笔者决定尝试三维电解剖标测系统下安装起搏器。患者为91岁高龄，合并冠心病、陈旧性心肌梗死，术前有频发室性早搏并发室性心动过速，术中无恶性心律失常及并发症发生，证实在三维电解剖标测系统下双腔起搏器植入术安全可靠，值得进一步探索和推广应用。