左室不同部位起源室性心律失常的体表心电图特征分析*

杨乙珩 李松 夏云龙 董颖雪

临床常见的室性心律失常主要为室性早搏(premature ventricualr contraction，PVCs)和室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)。根据室性心律失常起源部位不同常分为左室和右室室性心律失常。其中左心室解剖结构复杂，最常见类型是起源于左室间隔部(左后分支和左前分支分布区域)；其它好发部位有左室流出道(包括主动脉窦 、主动脉瓣下、二尖瓣主动脉瓣连接区 )、二尖瓣环、左室乳头肌及左室心外膜等。导管射频消融术根治室性心律失常成功率较高且安全性较好；目前已成为PVCs/VT的一线治疗方法。左室不同部位起源室性心律失常，其心电图的各导联QRS波形各不相同，且一些特殊起源部位如乳头肌也决定了消融的策略和难度。故术前通过体表心电图特点大概确定室性心律失常起源部位有助于术者制定手术策略、评估手术风险和难度、能更好指导医生进行术前沟通及交流。既往室性心律失常不同起源部位的体表心电图特点已有研究者报道了一些经典指标如各导联QRS主波方向，移行导联等等，其预测价值不一。笔者基于本中心经验分析左室不同部位起源的PVCs/VT的心电图特征。

1 资料与方法

1.1研究对象 本研究连续入选2005年3月至2014年10月在本院住院经动态心电图明确诊断频发PVCs/VT，且负荷大于10%；术前停用抗心律失常药物5个半衰期并签署知情同意书；导管消融术治疗成功且明确治疗靶点的住院患者。患者入院后均进行常规化验检查；含PVCs/VT的12导联同步心电图、心脏超声，冠状动脉CT检查或冠状动脉造影等术前准备。排除标准：窦性心律时伴有左或右束支阻滞及室内传导阻滞的患者；进行基质改良等大范围消融患者；多形性VT且多个起源点均进行干预患者。

1.2心内电生理标测及起源部位确立 采用Carto3三维标测系统(美国强生公司)进行标测建模；常规经右股静脉置入4极标测电极于右心室，必要时经左锁骨下静脉置入10极标测电极于冠状窦行电生理检查。普通温控消融导管或冷盐水灌注消融导管(美国强生公司)经穿刺房间隔或右股动脉途径至左室进行标测和消融，穿刺房间隔后/经动脉途径介入治疗时均静脉给予普通肝素抗凝(100 U/kg)。标测中寻找心内电图较同步12导联心电图早搏QRS波提前20 ms以上或浦氏电位，结合起搏标测(起搏时12导联心电图与自然发作时PVCs至少11个导联心电图图形相同)方法寻找消融靶点。采用温控法(普通温控消融导管35℃～55℃，能量约30～45 W)或冷盐水灌注消融导管(能量30～45 W，约35℃～55℃，)消融。起源点定位通过术中消融靶点X线多体位投照及Carto3系统三维重建的流出道模型多个角度旋转来由术者和心电生理技师共同确定。即刻成功标准：消融后VT终止，PVC消失；或术后观察30 min，静脉点滴异丙肾上腺素重复上述刺激无VT发生及或同形PVC消失(其形态与术前单形性 PVC完全一致)。

1.312导联体表心电图记录和测量方法 心电图描记仪采用标准12导联同步记录，纸速 25 mm/s，标准电压10 mV。胸导联R波移行导联(或胸导联移行区)定义为室性心律失常或窦性心律时胸导联R 波振幅/ S波振幅≥1的最早导联，V3导联移行指数定义为PVCs/ VT 胸导联R波移行位于V3导联者减去该患者窦性心律下胸导联R波移行导联所得的差值。

1.4消融成功标准 消融术后停用所有抗心律失常药物，常规心电监测24 h；术后第1个月、3个月复查动态心电图，判断远期效果；随访内容主要为自觉症状，体表心电图及24 h动态心电图。远期成功标准：术后3个月行 24 h 动态心电图监测，动态心电图PVCs/VT消失或总负荷<1%，早搏相关临床症状明显改善[2]。

2 结果

2.1一般临床资料 237例室性心律失常患者接受导管射频消融治疗成功，起源于右室者159例(159/237，67.1%)，年龄(41．8±13.5)岁、男89例、女70例、左室射血分数(LVEF)0.54±0.04、高血压31例、糖尿病18例、冠心病2例、术前使用β受体阻滞剂55例。起源于左室者78例(78/237，32.9%)，年龄(42．7±15.6)岁，男38例、女40例，LVEF 0.54±0.03，高血压12例、糖尿病7例、冠心病1例、术前使用β受体阻滞剂20例，其一般临床资料的比较见表1。左室起源者中起源于主动脉窦19例(19/78，24.4%)，主动脉瓣下5例(5/78，6.4%)，左纤维三角1例(1/78，1.3%)，二尖瓣环前壁2例(2/78，2.6%)，左前分支3例(3/78，3.8%)，左前乳头肌6例(6/78，7.7%)，左后分支30例(30/78，38.5%)，左后乳头肌10例(10/78，12.8%)，左室心尖部2例(2/78，2.6%)。

2.2左室起源室性心律失常体表心电图基本特征及鉴别要点 少部分左室起源室性心律失常V1导联呈rS/RS或QS形 (17/78，21.8%)，绝大多数左室起源室性心律失常V1导联呈Rs或 rsR′/R形、胸导联呈右束支阻滞图形(61/78，78.2%)。而右室起源心电图则无一例V1导联呈现以R波为主的形态。见表2。

表1 左、右心室起源PVCs/VT基线资料比较

表2 左、右心室起源PVCs/VT在V1导联QRS波形态比较/例

另外，左室起源室性心律失常胸导联R波移行多在 V3导联之前，位于V3导联者及V3导联之后者较少。见表3。

表3 左、右心室起源PVCs/VT胸导联R波移行特征比较

左室起源室性心律失常V3导联移行指数大多数<0(13/14，92.9%)；而右室起源的PVCs/ VT在V1导联多数呈rS 或RS型( 143/159，89.9%)，胸导联R波移行多在V3导联以后(124/159，77.9%)，移行在V3导联之前者少见(11/159，6.9%)，移行在V3导联者(24/159，15.2%)，其中V3导联移行指数常>0(19/24，79.1%)。见表3、4。

表4 左、右心室起源PVCs/VT胸导联R波移行特征比较

2.3左室不同部位起源PVCs/ VT主要心电图特征比较 如表5所示，在下壁导联，左室流出道主动脉瓣上(主动脉窦)及瓣下、左纤维三角及二尖瓣环前壁起源者均呈高R形；左前分支、左前乳头肌起源者呈qR形，Ⅰ、 aVL导联呈rS或QS形；左后分支及左后乳头肌起源者呈rS或QS形，Ⅰ、 aVL导联呈qR形；心尖部起源者下壁导联呈rS或QS形，Ⅰ导联呈QS形。左室起源点从左室流出道至左室心尖部下壁导联R波高度逐渐递减，S波深度逐渐递增。

表5 左室不同部位起源PVCs/VT在下壁导联QRS波形态特征比较

如表6所示，在V5～V6导联，左室流出道主动脉瓣上(主动脉窦)或瓣下常均为高R形；左纤维三角、二尖瓣环前壁及左前分支、左前乳头肌起源者呈Rs形，前两者下壁导联呈高R形，后两者下壁导联中至少有1个导联呈qR形；左后分支、左后乳头肌起源者常呈RS或rS形；心尖部起源者呈QS形。

如表7所示，在V1导联，左室流出道主动脉瓣上起源者多呈rS或RS形，主波向下，呈左束支阻滞图形，而左室其他部位起源者呈R或rsR′形，呈右束支阻滞图形，主波向上。

表7 左室不同部位起源PVCs/VT在V1导联QRS波形态特征比较

如表8所示，左室流出道主动脉瓣上与主动脉瓣下起源者下壁导联、V5-V6导联均呈高R形，主动脉瓣上起源者V1导联常有S波，主动脉瓣下起源者没有S波。

表8 左室流出道瓣上、瓣下起源PVCs/VT心电图QRS波形态比较

1例起源于左纤维三角和2例起源于二尖瓣环前壁者下壁导联呈高R形、V5-V6导联呈Rs形，V1导联呈R/rsR′形、呈右束支阻滞图形。

如表9所示左前分支及左前乳头肌起源者于下壁导联主波方向向上，下壁导联至少有1个导联呈qR形，Ⅰ、aVL导联呈rS/QS形，V5-V6导联呈Rs形；部分左前乳头肌起源下壁导联呈深S波，Ⅰ、aVL导联呈qR形，V5-V6导联呈深S波；左后分支及左后乳头肌起源者下壁导联主波方向向下呈rS/QS形，Ⅰ、aVL导联呈qR形，V5-V6导联呈rS/RS形。

表9 左室分支及左室乳头肌起源PVCs/VT心电图QRS波形态比较

2例心尖部起源者下壁导联主波方向向下呈rS/QS形、V5-V6导联呈QS形，其中Ⅰ导联均呈QS形。左室不同部位起源心电图如图1所示。

2.4不同指标在左室室性心律失常鉴别诊断中的价值 见表10。

2.5左室不同部位起源室性心律失常鉴别流程 根据PVCs/ VT胸导联R波移行导联及V3导联移行指数及下壁导联、Ⅰ aVL导联、V1导联、V5-V6导联QRS波群特征分析，可初步判断PVCs/VT起源于左室和左室各起源部位，并可提出鉴别流程，见图2。

A:主动脉瓣上;B:主动脉瓣下;C:左纤维三角;D:二尖瓣环前壁;E:左前分支;F:左前乳头肌;G:左后分支;H:左后乳头肌;I:左室心尖部;J:右室流出道

图1 左室不同部位起源心电图特征

图2 左室室性心律失常特点及左室不同部位起源室性心律失常的鉴别流程

3 讨论

3.1体表心电图判断室性心律失常起源部位的基本原则 同体表心电图形成原理一样，不同起源部位PVCs/VT在额面、横面导联投影不同，这是体表心电图定位PVCs/VT的理论基础。临床一般根据以下原则定位。

定上(流出道)下(心尖部)，主要根据PVCs/VT在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QRS波群主波方向[3]：①起源于上部，主波向上，呈高R形；②起源于下部，主波向下，则呈QS或rS型。定左右，主要根据PVCs/ VT在V1导联QRS波群主波方向和胸导连R波移行特点：①起源于左室，绝大多数V1主波向上， 胸导联R波移行导联在V1或之前，呈右束支传导阻滞图形；少部分左室流出道起源室性心律失常，胸导联表现为左束支传导阻滞图形，R波移行多位于V3导联及其以前(常在V2-V3导联)，V1或V2导联呈rS或RS形，V1或V2导联R波时间指数≥50%，V1或V2导联R波高度指数(R振幅/S波振幅)≥30%[4]；②起源于右室，V1主波向下，一般呈左束支传导阻滞图形，导联移行区在 V3或 V3之后。定前后，主要根据PVCs / VT在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QRS波群起始40 ms的电位正负[4]：起源于前部，电位为正；起源于后部，电位为负。

3.2左室室性心律失常体表心电图特征 国内林加峰[3]等提出左右室起源PVCs鉴别要点为V1导联QRS波群主波方向及胸导联R波移行区：起源于右室者，V1导联QRS主波向下呈 rS 型， 胸导联移行区在 V3或 V3之后； V1导联 QRS主波向上呈 rs 或 Rs 型 (r /s>1)， 胸导联移行区在V3或之前，则起源于左室。本研究发现右室起源的PVCs/VT胸导联R波移行多在 V3以后，左室起源的PVC / VT在V1导联多数呈 rsR′或 R 型，主波向上，胸导R波移行多在V1以前，呈右束支传导阻滞图形与文献报道较为一致，但临床中常可见胸导联R波移行位于V3导联之前，尤其是移行位于V3导联者左、右室起源部位难以确定。本研究针对导管消融有效靶点确立左、右室起源心电图特征分析，有了新发现，左、右室起源室性心律失常胸导联R波移行在或<0可作为左、右室起源室性心律失常鉴别要点。

关于左室不同部位起源PVCs/ VT心电图特点，国内外有大量文献研究，主动脉窦起源室性心律失常一般表现为左束支阻滞图形，下壁导联R波振幅高大，胸导联R波移行多位于V3导联及其以前，V1导联呈rS形，V6导联呈Rs形[2，6]。Ouyang等[7]发现室性心律失常呈左束支阻滞图形且电轴向下，在V1或V2导联R波时限/QRS波时限≥50%且R波振幅/S波振幅≥30%提示起源于主动脉窦。左冠状窦起源室性心律失常在Ⅰ导联主波向下呈rS或QS型，RⅢ>RⅡ；右冠窦起源室性心律失常在Ⅰ导联主波向上呈R形并有切迹，RⅢ

Callans 等[9]把左室流出道主动脉瓣下心内膜起源VT分为两类，第1类起源邻近主动脉瓣环和二尖瓣环的纤维连接处，呈右束支阻滞图形，V1～V6导联均以高R波为主，V1导联几乎无 S 或s 波；第2类VT 起源于左室间隔基底部上端，V1导联呈QS 形，胸导联呈左束支阻滞图形，R波移行在 V2导联。二尖瓣环起源的PVCs/ VT QRS波形类似A型预激，Tada等[10]提出其心电图特点为：右束支传导阻滞图形，V1导联以R波为主，胸导联R波移行早于V2导联，V6导联有S波呈RS或Rs形；起源点在二尖瓣环前壁者下壁导联主波向上，起源点在二尖瓣环后壁者下壁导联主波向下，游离壁起源者，下壁导联可见切迹。吴晓羽等[11]提出二尖瓣起源者心电图特点为胸导联R波移行早于V1导联呈右束支传导阻滞图形，V1-V6导联均呈正向 R波，但邻近二尖瓣环后间隔的室性心律失常胸前导联R波在 V2移行；二尖瓣环前上部(前侧壁)起源的室性心律失常除极方向指向右下，下壁导联以主波向上，Ⅰ导联主波向下；二尖瓣环后下部位( 后间隔、后侧壁) 起源的室性心律失常除极方向向上，下壁导联主波向下，Ⅰ导联主波向上，其中后间隔起源者Ⅰ导联为单向R波，后侧壁起源者Ⅰ导联终末可见负向波呈Rs形。左后分支VT最常见，约占左室分支性VT的90%，林加峰[3]提出其心电图特点：右束支传导图形，电轴左偏，QRS波群较窄时限多在0.11～0.13 s，Ⅰ、aVL导联主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5-V6主波向下，其中若Ⅰ导联主波向上(呈R、Rs、qRs 波) 则起源点偏于基底部，若Ⅰ导联主波向下( rS或QS形) ，则起源点靠近心尖部；左前分支VT较少见，约占左室分支性VT的10%其心电图特点：右束支阻滞图形，电轴右偏，QRS波群较窄时限多数在0.9～0.11s，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5-V6导联主波向上，呈qR或qRs及R或Rs(R/s>1)形，而在Ⅰ、aVL主波向下呈rS及Qr形[3]。本研究中左室流出道及左室分支等最常见起源部位与文献报道较为一致，分析原因考虑与该部位起源室性心律失常发病率相对高,导管较容易定位有关。

左室乳头肌分为前、后两组乳头肌，左室乳头肌起源的室性心律失常不常见，前乳头肌起源较后乳头肌起源更少见[12]。Good等[13]通过分析左室乳头肌与左室分支起源室性心律失常的心电图对比发现：左室前乳头肌和后乳头肌起源分别与左前分支和左后分支起源室性心律失常心电图类似，但QRS波时间显著延长[(150±15)ms vs (127±11)ms]。本研究中乳头肌前组起源的下壁导联QRS波、侧壁及V5、V6导联形态不一，可有R波、深S波等多种情况出现，可能与左室乳头肌纤维分布复杂、起源部位不一相关。

3.3本研究的的局限性 本研究入选的患者在临床描记心电图过程中，各个胸前导联的描记位置可能会因操作者不同而产生一定偏差，从而对心电图波形产生一定影响。本研究以心内电生理标测及射频导管消融治疗成功确立室性心律失常起源部位，实际操作过程中，由于心室左右侧流出道及左室流出道瓣上及瓣下解剖部位较接近，在室性心律失常实际起源部位附近如流出道起源室性心律失常在对侧也可消融成功，可能给结果造成一定偏倚。