起搏电极经房间隔缺损误入左室起搏心内膜12年一例

张颖娇 邓国兰

患者女，49岁，12年前(2006年4月)因“反复晕厥2+月，加重2天”入院，患者自述意识丧失持续数分钟至1+小时。入院查体：血压111/70 mmHg，脉率49次/分，心律不齐，P2>A2，肺动脉瓣区闻及3/6级收缩期杂音，无震颤。入院心电图：高度房室阻滞，伴交界性逸搏及逸搏心律。彩色多普勒超声心动图：①房间隔缺损(提示原发孔型，血流束宽约3.9 cm)；②二尖瓣前叶裂伴中-重度关闭不全；③三尖瓣重度关闭不全伴重度肺动脉高压，右房、右室增大，主肺动脉及右室流出道增宽；④左室射血分数0.69。

患者反复发作阿斯综合征，具备起搏器植入指征，因经费原因暂不行外科治疗。完善术前检查后行永久心室单腔心脏起搏器植入术(起搏器脉冲发生器及心室电极导管均为BIOTRONIK公司，型号分别为Pikos E 01、Polyrox PX 60-UP)。常规经右股静脉植入临时电极进行右心定位过程中出现尖端扭转型室性心动过速，予以电除颤终止。继续经右锁骨下静脉送入永久心室电极时因夹在右房肌中，反复试拔出无效，故旷置，再次置入另一根电极放置“右室心尖部”，测试起搏、感知功能良好。术后常规复查心电图起搏图形类完全性右束支阻滞(图1)。

2006年5月，患者继续于胸外科行部分房室管畸形心内修复及三尖瓣成形术，经右房切口可见两根心内起搏电极，分别位于右房及通过房缺入左室心肌内。术后复查心电图示心房颤动。出院未常规服用抗凝药物。

患者术后无晕厥史，未曾到医院就诊，于2016年2月患者因受凉出现轻度活动后喘累就诊，行起搏器程控提示电池耗竭。心电图提示：①心房扑动心律；②心室单腔起搏器，起搏图形类完全性右束支阻滞。行彩色多普勒超声心动图提示：①先天性心脏病，房间隔缺损修补术后，心房水平未见分流；②右房、右室增大；③重度肺动脉高压；④二尖瓣、三尖瓣中度返流。完善术前检查后行永久性人工心脏起搏器更换术(型号Philos II S)，未更换电极。术后行动态心电图检查提示心室起搏心率占总心率96%。出院仍未常规服用抗凝药物。

患者于2018年1月返院随访起搏器，行心电图检查：心房扑动，心室单腔起搏器，起搏器功能未见明显异常，起搏图形类完全性右束支阻滞(图2)。起搏器程控参数正常。行彩色多普勒超声心动图检查(图3)提示：①左房、右房、右室增大；②中度肺动脉高压伴三尖瓣中度返流；③心房水平未见分流；④左室射血分数0.57。患者平素无特殊不适，无脑卒中等病史。门诊医生加用华法林行抗凝治疗，嘱患者需长期口服并随访凝血象。

类完全性右束支阻滞

心室电极从右房经房间隔进入左房，再经二尖瓣进入左室内膜

讨论缓慢型心律失常伴晕厥患者有起搏器植入指征，常规经头颈静脉-上腔静脉-右心房-右室途径将心室电极植入右室，对于三尖瓣机械瓣置换后、右室反复脱位等原因不能植入右室者，经冠状静脉窦送至左室心外膜起搏、穿房间隔起搏左室、开胸心外膜电极植入、从右室表面直接进入成为替代方案，目前首选经冠状静脉窦送至左室心外膜起搏。行三尖瓣机械瓣置换后，经常规途径植入右室心内膜电极操作较困难，机械瓣反复磨损电极会导致绝缘层破损甚至电极折断，且可能造成机械瓣卡瓣，故禁忌将电极经常规途径植入右室。目前有一些心室电极植入左室内膜的报道，部分患者因三尖瓣畸形行机械瓣置换术后经房间隔穿刺植入左室心内膜[1-2]，部分为误入左室。误入左室的途径有卵圆孔未闭、房间隔缺损、穿室间隔、经锁骨下动脉进入左室[3]。部分患者术后出现并发症，包括二尖瓣前叶穿孔、感染、系统性血栓栓塞事件[3]。笔者报道的这一例是心室电极通过较大的房间隔缺损误入左室。

经房间隔穿刺左室心内膜起搏主要存在三方面的限制因素：①电极导联有血栓形成的风险[4-5]，左室来源的血栓脱落可导致严重的全身性并发症(包括脑血管栓塞)，术后应予以常规抗凝治疗；②电极导线可能影响二尖瓣的闭合或导致二尖瓣穿孔，引起或加重二尖瓣返流[5]；③可能引起二尖瓣的感染性心内膜炎，因感染等原因需要拔除电极导线时可引起二尖瓣及房间隔损伤。但是与左室心外膜起搏比较，左室心内膜起搏存在优势：①膈神经刺激发生率低；②电极导线稳定性好，起搏阈值较低；③左室心内膜起搏更符合生理性激动，有利于提高心肌收缩力，且潜在的致心律失常作用更小；④电极内埋藏的传感器可以监测心功能；⑤对于心脏再同步化起搏器植入患者，有更多起搏部位选择，在心内膜最佳部位起搏较心外膜起搏具有更优的血流动力学效应。

由于右室电极植入受右房、右室腔的大小和三尖瓣结构功能状态的影响。本例患者患有先天性心脏病，右房增大，电极容易盘旋在增大的心房内而不容易通过三尖瓣，故第一次送入永久心室电极后夹在右房肌中不能拔除。同时，患者房间隔缺损较大，故第二次送入心室主动电极时通过较大的房间隔缺损误入左室。患者第一次行起搏器植入术至今约12年，术后未常规服用抗凝药，期间患者无特殊不适，无脑卒中等病史，行彩色多普勒超声心动图检查心腔内未见血栓，起搏器程控参数正常。植入起搏器后心电图图形表现为类右束支阻滞的患者应怀疑电极植入左室。由于左室心内膜起搏的患者发生血栓性事件的发生率高达37%[4-5]，自行中断抗凝治疗的患者也出现了严重的血栓栓塞事件[6]，所以术后应长期口服抗凝治疗。

目前右室电极植入禁忌或失败的患者首选左室心外膜起搏，左室心外膜导线植入失败或常规心脏再同步化治疗无应答的患者才考虑左室心内膜起搏，无导线起搏器也常规植入右室内膜。左室心内膜起搏更符合生理的激动顺序，随着无导线起搏器的发展，左室内膜起搏与右室内膜相比，长期预后及安全性有待大量临床试验证实。