腔内心电定位PICC尖端的临床观察*
2019-08-30张玉秀孙运祥嵇钧安
张玉秀 许 玮 孙运祥 嵇钧安
江苏省连云港市赣榆区人民医院肿瘤科 222000
对于需要输注化疗药物、高渗性药物、静脉营养支持等输液工具，经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheters,PICC)已必不可少[1]。PICC置入过程中，导管尖端位置的判断一直困扰操作者[2]，操作过程中反复调整导管尖端位置可引起机械性静脉炎、感染出血、血栓形成等并发症，从而影响了PICC导管的使用[3]。改良塞丁格(Seldinger)穿刺技术，是经皮穿刺并用导丝交换方式置入导管可提高穿刺效率、减少并发症的发生[4]。在PICC置管过程中，将塞丁格套装中的导丝与心电监护仪的电极连接可获得心内心电图(Electrocardiogram,ECG)，并根据心电图的特征性变化判断导管尖端的位置，提高穿刺成功率。笔者采用改良塞丁格技术联合心内心电图定位技术置入PICC导管，积累了一定的临床经验，现报道如下。
1 材料与方法
1. 1 材料与仪器 PICC无菌穿刺包(一次性)，经外周中心静脉导管(美国 Bard公司,4Fr)，改良塞丁格穿刺套件(Bard，4.5 Fr)，心电监护仪。
1.2 方法 选取2017年12月—2018年10月我科收治的55例需行PICC置入的患者，签署知情同意书，心电图检查示窦性心律、排除可影响P波的心律失常患者，如房颤、室性早搏等。心电图监护仪连接三个电极片放置点为：左锁骨中线、右锁骨中线、左腹部腋前线，将心电监护仪调整为Ⅱ导联为主要导联，应用塞丁格技术穿刺置入PICC，送管20cm后，嘱患者转头向置管侧，将预先消毒无菌导联电极通过塞丁格导丝与PICC末端的厄尔接头连接(见图1)，边送管边观察心房腔内心电图特征性P波变化并进行导管头端定位。
1.3 判断标准[5]操作结束后所有患者拍摄全胸正、侧位片，以导管头端位于上腔静脉下1/3,上腔静脉与右心房交界处为“金标准”判断导管头端位置。统计导管尖端位置的符合率和穿刺成功率。利用金属导丝作为探测电极，随着导丝在进入上腔静脉后心电图P波可产生特定的变化，从而判断导丝尖端的位置(见图2)。
2 结果
心内ECG定位技术结合改良塞丁格穿刺置入PICC共55例，50例出现特征性P波，3例经调整体位后出现特征性P波，2例无特征性P波出现。与胸片比较，导管尖端位于心房内为51例，符合率为96.2%，位置过深2例，占3.7%。一次置管成功率达到92.7%，置管所耗时间控制在30min以内。置管过程中未出现因置管而引起的心率增快及心律不齐。
图1 PICC置管过程中心电监护仪通过塞丁格导丝与PICC厄尔接头连接
图2 PICC置入过程中心内电图P波变化
3 讨论
PICC置管技术在肿瘤科广泛应用，PICC导管留置的关键是其尖端位于上腔静脉下1/3，最佳是位于上腔静脉与右心房交界处。尖端位置过浅增加感染、穿孔、脱管的危险；尖端位置过深会刺激心内膜，诱发血栓及心律失常[6]。
B超引导下PICC置管较为准确，可随时监测导管尖端的位置。但对于无B超的科室，传统体表测量技术不能准确判断导管尖端的位置，心内心电定位法逐渐得到认可并广泛应用[7]。利用金属导丝作为探测电极，随着导丝在进入上腔静脉后心电图P波可产生特它的变化[8]，从而判断导丝类端的位置(见图2)。
改良塞丁格技术是将原塞丁格技术中单一功能的扩张器改变为扩张器、插管鞘组件，从外周血管置入插管鞘，便于送入导丝、PICC导管[9]，从而减少出血、机械性静脉炎的发生[10]。笔者通过插管鞘置入导丝、送入PICC导管过程顺利，未有感染、静脉炎的发生。
由于塞丁格导丝简单的连接心电监护仪与PICC，故抗交流电的能力较低，在应用腔内心电图进行PICC尖端定位的过程中，需要将所有仪器转换为电池供电状态[7]，即拔出插头，可以获得清晰的心房腔内心电图。
改良塞丁格技术联合心内心电图定位技术置入PICC导管，操作方便，由于置管操作时间短，极大减少了出血、感染、静脉炎等并发症的发生。操作人员通过培训后可迅速掌握方法，有利于该项技术在广大医院的推广应用。
