提高消化内科实习质量的教学模式探索及体会

王红玲 董守权

武汉大学中南医院消化内科，湖北省武汉市 430071

临床实习是医学教育的重要组成部分，是帮助医学生将理论知识运用于实践的关键环节，也是医学生获得职业资格证书的必由之路。因此，临床实习质量将直接影响每一位医学生理论知识运用能力、临床实践水平甚至是职业素养的形成。而当前，因带教老师临床工作繁重、实习生数量众多、实习计划安排不合理以及实习生在实习期间还要兼顾考研和就业等原因，出现了带教不规范、“放羊”式管理等一系列问题，导致我国实习生的整体实习质量并不乐观[1]。消化内科作为内科系统中业务量排名较前的大科室，这些问题就显得尤为突出。因此，为增强消化内科实习医生的教学质量，教学团队前期也探索了一些新型的带教管理方法，包括本科生导师制度、早期临床接触等，但效果都不尽如人意。随后团队调研了一些文献并通过试运行后发现临床路径带教法可能较为适合消化内科的带教实习。现将团队前期探索经验及临床路径带教法的运用体会总结如下。

1 消化内科实习存在的问题及早期探索

1.1 带教时间更为紧迫 消化内科是内科系统中较为特殊的大科室，由于所涉病种极广，且常见病、多发病种类多，因此带教老师的临床工作更显繁重，有效带教时间也相对较少；同时，消化内科带教老师除了病房日常工作外还需承担大量内镜诊疗任务，带教时间就显得更为紧张。而传统的带教模式只提供了教学大方向且缺乏相应的约束措施，在消化内科紧张的带教时间里实施起来就显得低效甚至无效。

因此，为缓解带教时间不足的问题，团队在前期尝试了本科生导师制度。即除常规带教老师外，另外指派副高及以上级别医生担任实习生的导师，并由导师负责指导、监督和管理该实习生的实习情况。虽然这种带教方式理论上能让实习生得到更多、更好的指导，但实施后发现效果也并不明显。一方面导师都是科室的中流砥柱，虽然病房工作稍轻，但要负责门诊、会诊、危重病人家属谈话及参加学术会议等，往往也疏于对实习生的管理，更不能做到有效监督。另一方面，正如柏振江等人[2]的研究显示，实习生因碍于导师身份而不能积极主动联系导师并向导师反映和请教问题，也导致导师制度的作用大打折扣。

1.2 实习生对消化内科高节奏运转难以适应 消化内科病房周转较快，高节奏运转已在各大医院形成常态。实习生往往因不适应科室诊疗流程、不能快速规范书写病历而掉队，最终只能应付式的完成实习。为此，团队也展开过一些探索，包括早期临床接触、MOOC(Massive open online courses,MOOC)的开设等，但效果仍有待进一步观察。

早期临床接触即临床专业学生在低年级就开始接触临床，安排部分时间，如节假日、周末进入临床轮转。以期通过这种方式让实习生提前熟悉临床流程，为实习年的临床轮转打下基础。但该方法也存在一些弊端：低年级学生理论知识的学习相对滞后，过早接触临床容易受到打击而产生消极心理反而对后面实习带来负面影响。而MOOC这种新型视频教学方法不仅适用于临床操作技能的学习，还能帮助实习生熟悉科室诊疗流程，有利于实习生适应科室节奏。但视频课程录制较为费时，成本相对较高，同时难以保证实习生的有效参与，具体效果还有待进一步观察。

1.3 实习、带教缺乏互动 在消化内科有限的实习时间和高强度的运转条件下，传统的带教模式只能进行灌输式教学，师生之间缺乏足够的互动，不能有效的保证带教质量和解决疑惑。因此，研究团队认为PBL(Problem-based learning,PBL)教学法可能较为适合消化内科的实习带教。

PBL教学法是基于问题的学习方法。该方法属于一种开放式的，由老师提出问题、学生参与讨论并通过相互总结来进行提高的学习方法[3]。该方法在国外医学教育上得到普遍应用，是一种以实习生为主导的教学方法。但引入消化内科后发现，这种教学方法不仅占用时间，且实习生的有效参与较少，不能达到预期的效果。这可能与我国实习生长期被动学习的习惯有关，还需要一定的时间来适应这种开放式的教学方法。

2 临床路径带教法在消化内科中的应用及效果

鉴于上述问题并结合教学团队早期探索的经验，本科生导师制、早期临床接触等新型教学方法虽在理论上可以改善消化内科的实习质量，但在实施过程中还有不少关键问题亟待解决，目前仍处于探寻摸索阶段，短时间内难以收到实效。因此，为找到一种切实有效且简便易行的方法用于消化内科的临床带教管理，团队成员查阅了大量文献，发现关于临床路径带教法的报道较多，且与传统带教模式相比，临床路径带教法在改善各科临床实习带教质量、带教满意度方面均具有明显优势(见表1)[4-8]，且该方法较为契合我国医学教育背景，易于被我国医学实习生认可和接受，具有较高的可行性。

表1 各科室临床路径带教法带教效果和带教

注：所有成绩均按百分制计算，“*”表示与传统带教组相比，P<0.05；“-”表示研究未统计该指标。

所谓临床路径是指针对某一特定疾病而建立起来的标准化诊疗流程，用以规范疾病的诊疗过程，降低诊疗成本和副作用，是一种已广泛应用于临床实践的有效方法[9]。而临床路径带教法即将临床路径的思路引入带教管理，依据教学大纲要求和科室轮转计划，制定标准化的临床实习路径表，细化每一天的带教任务和教学目标，带教老师和实习生将依据表中内容有序的、目的明确的展开教与学[10]。因此，依据该思路，结合消化内科临床实习管理现状，按照消化内科临床实习大纲要求，团队制定了消化内科临床实习路径表(见表2)，并依照表中内容进行了前期试运行，效果汇报如下：根据参与临床路径带教法的带教老师和实习生反馈，该带教管理模式在一定程度上改善了当前带教效率低、带教管理松散以及教、学积极性差的问题，带教老师和实习生在教学过程中目的明确并可形成相互监督、相互提醒的良性循环，有利于实习质量的提高。但目前只是进行了一个小样本的试验性研究，采集的数据信息量较少，也未设置对照，无法客观上比较其与传统带教模式或其他新型带教模式的效果。因此，尚需更大样本的对照研究来评估该法在消化内科的应用效果。

3 问题讨论

临床路径带教法在消化内科的试运行中虽初显成效，但也暴露了不少问题，现就这些问题及下一步改进措施讨论如下。

3.1 带教老师常常忽略了实习生的入科教育 实习生进入科室报道当天，即被匆忙分组并确定带教老师，而带教老师往往忙于临床工作而疏忽了对实习生的入科教育，包括介绍科室实习管理制度、临床路径带教法实施细则以及我科临床诊疗的常规流程等内容。因此，实习生刚来就陷入了一个被动的局面，只能听从带教老师指挥，机械的完成一些简单的临床工作。这样不仅达不到临床实习的目的，反而容易让实习生产生消极心理，如被忽略感甚至是失望感，从而对今后的实习带教产生严重影响。

表2 消化内科实习临床路径表

针对这个问题，也考虑到带教老师临床工作确实繁重，但为了保证带教效果，也为了给予实习生相应重视，让其对消化内科施教氛围产生较好印象，拟在下一步工作中通过集中式的入科教育以及丰富多样的入科教育宣传来帮助实习生顺利入科。其中集中式入科教育由科内带教老师轮流进行，教育内容包括科室实习管理规章制度、临床路径法的实施细则、实习任务和目标以及实习考核考察方法等内容，教育对象为同一批次所有入科实习生；宣传材料包括纸质材料和黑板报等。

3.2 实习生理论知识储备不足成为临床路径带教法展开的绊脚石 实习生在进入临床科室轮转之后，容易忽略对理论知识的学习。而在当前教学任务重、时间紧的情况下，理论知识匮乏很容易阻碍临床教学的顺利展开。临床路径带教法也存在这样的问题，一旦理论知识储备不足，就容易卡在某一环节，使整个进度和计划打乱，时间一长就容易滋生敷衍心态，不利于教学质量的提高。因此，下一步拟在入科初期对实习生进行一个专业基础知识的测试，并将其作为出科考核指标之一，以此来敦促实习生加强理论知识复习；同时在进行小讲课、病例讨论时也提前发布通知，提醒实习生注意复习相关理论知识。

3.3 临床路径表的使用存在不合理的地方 临床路径表要求细化每一天的实习任务和要求，带教老师和实习生须通过相互提醒和监督来保证每项任务的顺利完成，但表中内容略显刻板，缺乏灵活性，容易让带教老师或实习生失去参与兴趣而起不到应有效果。因此，为使临床路径表能更好指导带教，拟将表中的内容进行相应简化并赋予一定的灵活性：例如，在消化内科实习临床路径表中(表2)可将2周的实习期分为几个阶段，每个阶段的任务均匀分布，在保证量的前提下也注重完成的质，同时设置变异栏、带教老师签字栏和评语栏，以保证带教表上的任务均能有效完成。同时，拟在实施过程中不断听取带教老师和实习生的反馈意见并及时补充和完善临床路径带教表。

4 其他问题

临床路径带教法实施伊始，尚缺乏配套的考核考察标准，仍沿用传统考核评估办法不利于发掘该法的优势和特点。因此，在实施过程中应根据该法的特点及时改革配套考核办法，以提高实习生综合能力为最终目标。其次，因为新的带教方法尚处于试行阶段，实习生参与应遵循自愿原则。但受到之前实习习惯的影响，实习生接受新型带教方法的意愿并不强烈。因此，一方面需要做更多的宣传工作，动员实习生参与新的带教法；另一方面需与学校教学管理部门合作，选择一批实验班学生参与。最后，因忙于临床工作，各带教老师参与实习模式改革的积极性并不高。因此，为得到科室带教老师配合，需要不断优化临床路径表，使得带教活动能够简便、有效的完成，同时，适当增加带教补贴也将是一种激励措施。

5 结语与展望

临床实习是医学教育的重中之重，但现今的实习带教方式存在诸多不足，严重影响了我国临床医学专业学生的综合能力和职业素养。为改善现状，国内诸多医学教育者均投身于探索和研究新型带教管理模式的事业中来，以期破除当前带教模式存在的壁垒，为提高我国医学教育的质量作出贡献。前期消化内科教学研究团队也尝试了多种新型带教模式，包括本科生导师制度、早期临床接触、PBL教学法以及MOOC开设等，但在执行过程中发现存在不少问题，同时这些新方法起效较慢，且作用甚微，有得不偿失之嫌。因此，团队通过进一步的文献调研，并结合前期的试运行，发现临床路径带教法可能较为适用于消化内科的带教管理。虽然在实施过程中也遇到不少问题，但从提高实习质量的角度出发，临床路径带教法仍是一种值得继续尝试和推广的带教方法。

因此，在接下来的工作中，团队将继续探索并努力克服现存问题并不断优化和改进临床路径法，必要时还可尝试与其他带教方法结合，以期达到提高消化内科实习质量的目的。同时也期望通过在消化内科运行该带教方法，能够为该方法在其他科室推广实施提供一定的数据和经验支持。