带线铆钉结合腓肠肌腱膜倒V-Y延长修复陈旧性跟腱断裂

吴 伟 刘晓峰 严松鹤 王建伟

无锡市中医医院 南京中医药大学附属无锡医院，江苏省无锡市 214028

跟腱断裂为临床中较为常见的运动性损伤，但闭合性跟腱断裂后因踝关节仍能部分跖屈常无法引起患者重视，不能及时就医而成为陈旧性跟腱断裂，影响踝关节功能及力量，其发生率可达20%～30%[1]。2009年6月—2017年10月我科采用带线铆钉结合腓肠肌腱膜倒V-Y延长修复陈旧性跟腱断裂患者16例，疗效较好，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科2009年6月—2017年10月收治的16例陈旧性跟腱断裂患者作为研究对象。所选患者均为病程超过6周的闭合性跟腱断裂，其中初次陈旧性跟腱断裂12例，初次断裂施术后再次断裂超过6周4例；16例既往均无先天性马蹄内翻足或跟腱挛缩病史。其中男13例，女3例，均为单侧发病，平均年龄32.7岁(23～59岁)，平均病程10.3周(7～16周)。均有明确外伤史;术前均通过MR检查证实为跟腱完全性断裂。

1.2 手术方法及康复训练 患者麻醉满意后取俯卧位，常规消毒铺巾。气囊止血带驱血充气后，切口起于腓肠肌肌肉肌腱结合部，向下达跟腱跟骨止点内侧1cm。切开跟腱腱膜显露跟腱断端，清理断端纤维瘢痕组织至新鲜。在屈膝30°、踝跖屈20°位测量跟腱缺损长度并记录(本组缺损长度3～7cm，其中7cm 1例，平均长度5.6cm)。在踝关节跖屈位下先向远、近端松解粘连及疤痕组织，直至小腿腓肠肌肌腹—肌腱移行处，用TiCron 5号缝线改良Kessler法缝合跟腱近端牵拉并维持张力5min牵张以改善腓肠肌挛缩、缩短两断端间距离。在腓肠肌肌腹与腱膜移行部行尖端指向近侧的倒“V”形切口，向两侧将腱膜完全切断，使用2枚带线铆钉(Arthrex，美国，镍钛合金，直径5.0mm)于跟腱止点两侧，与足纵轴成45°拧入跟骨结节并埋入，从跟腱两侧引出缝线，将倒“V”肌腱瓣推向远侧，下拉与跟腱断端对合，在无张力下改良Kessler法缝合，3-0无损伤缝线连续缝合外膜以保持跟腱吻合处表面光滑平整，再将近侧腓肠肌V形切口修补成Y形。逐层缝合切口，伤口包扎，患肢长腿石膏托固定于屈膝45°、踝跖屈30°位2周，2周伤口拆线后改短腿踝跖屈位石膏托固定，4周开始更换充气可调行走靴跖屈30°位不负重功能锻炼，6周开始行走靴保护下每2周减少跖屈角度10°并逐渐负重。

1.3 疗效评判 采用疼痛视觉模拟(Visual Analogue Scale，VAS)评分和美国足踝外科协会评分(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)[2]，进行评判。其中，VAS 评分总分为10分；AOFAS评分总分为100分，包括疼痛、功能和对线三部分。

2 结果

本组16例患者术后切口均一期愈合，无血管神经损伤及伤口并发症发生，平均随访时间18.2个月(12～36个月)。末次随访时VAS评分及AOFAS评分与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后复查X线见铆钉置入位置正常，无脱落，16例患者均未再出现功能锻炼后跟腱再断裂。

表1 患者术前及末次随访时AOFAS及VAS评分比较分)

3 讨论

3.1 陈旧性跟腱损伤的诊断 跟腱由小腿腓肠肌内外侧头、比目鱼肌腱融合而成。其功能主要是足跖屈和屈小腿。跟腱断裂在临床上较为常见，主要表现为跛行、提踵无力、足跟疼痛或跖屈力量减弱等，Thompson试验阳性是跟腱断裂的重要体征。跟腱修复重建是跟腱断裂患者康复的重要基础条件[3]。跟腱断裂后如未及时修复，近侧断端的回缩造成了小腿三头肌复合体的回缩，断端缺损被纤维瘢痕组织桥接，但这些组织相对脆弱，缺乏弹性，强度差，无法替代原跟腱[4]，影响患者的功能康复[5]。目前多认为病程超过6周的跟腱断裂为陈旧性断裂[6]。

3.2 手术方式选择 陈旧性跟腱断裂通常采用Kuwada分类来制定手术方案。KuwadaⅠ型(部分断裂)，采取保守治疗；KuwadaⅡ型(清创后缺损<3cm)，直接断端缝合；KuwadaⅢ型(清创后缺损3～6cm)，通常较难直接断端缝合；KuwadaⅣ型(清创后缺损>6cm)，无法断端缝合。跟腱缺损的断端缝合方法包括Lindholm法、Bosworth法等，术后有踝关节跖屈及提踵无力、跟腱粘连等并发症[7]。对于陈旧性KuwadaⅢ～Ⅳ型跟腱断裂断端缺损者，直接缝合再断裂概率高，叶永平等[8]报道再断裂的主要原因为修复后跟腱断端血供不佳，力学强度低，不能够承受应力。虽然临床上采用腓肠肌腱膜瓣翻转修补术治疗陈旧性跟腱断裂取得了较好效果[7]，但仍有部分患者因断端缝合处张力高而出现术后跟腱再断裂或小腿三头肌无力、踝关节功能恢复不良等；取腓骨长肌腱移位修补跟腱缺损尽管临床效果良好，但需要另外增加切口，并牺牲腓骨长肌腱外翻动力[9-10]；切取全拇长屈肌腱重建跟腱缺损，苗旭东等[11]报道有并发症少、跟腱固定强度高等优点，但仍有可能损伤足底内侧神经[12]、拇趾跖屈肌力减弱及踝关节跖屈减弱、活动度减小[13]等不足，且增加手术时间，对于拇长屈肌腱切取后是否重建跟骨隧道也仍有争议，舞蹈演员及职业运动员等对拇趾要求高的患者不宜采用此术式。

3.3 切口选择及闭合 跟腱及周围筋膜连接丰富的网状疏松结缔组织，其血供主要来源于跟腱外侧上、下动脉、腓动脉的分支、胫后动脉及跟内侧动脉相互吻合形成的链状血管网[14]。何锦泉等[15]通过血管造影证实跟腱中部距其止点2～6cm的范围内，血供少易发生跟腱中部营养不良及变性断裂。跟腱陈旧性断裂患者由于损伤后足跖屈状态，局部软组织挛缩，易发生切口不愈合、感染[16-17]。陈旧性跟腱断裂手术时切除了跟腱瘢痕变性无血运部分，并采用倒V-Y肌腱瓣下移修补，改善了跟腱断端的生物学性能。手术入路选择从跟腱后侧纵向切开腱周膜，直接深至腱旁组织层，避免过多牵拉皮瓣，不破坏跟腱血供来源。仔细缝合切口和术后适当的加压包扎及制动，防止皮瓣浮起和血肿形成。一旦出现感染、坏死，应早期清创、VSD引流，应用抗生素，伤口换药直至愈合。

3.4 术中操作 跟腱断端的修复应在无张力下缝合，因此首先须进行充分的松解延长[18]，近端需松解达腓肠肌肌肉肌腱结合部。对于跟腱断裂断端缺损≤6cm的患者，笔者采用带线铆钉结合腓肠肌腱膜倒V-Y延长修复的手术方法。腓肠肌腱膜倒V-Y延长修补陈旧性跟腱断裂由Abraham最先应用[19]，通过切开腓肠肌腱膜并延长、再缝合，减少跟腱断端张力，利于缝合及保证跟腱断端的对合。为进一步减少跟腱断端张力，加强缝合修复强度，笔者辅助使用了带线铆钉。带线铆钉材料为Arthrex公司生产，由骨铆和缝线两部分构成，骨铆由镍钛合金材料制成，生物相容性高，可长期存留体内，缝线为预载固定于骨铆上的高强度聚乙烯线。带线铆钉缝合较传统肌腱线编织缝合法具有以下优点：(1)在修补跟腱的同时以铆钉固定于跟腱止点，使小腿三头肌力量经铆钉直接传递至跟骨而不是作用于跟腱断端，增强跟腱修复的牢靠性，固定可靠，减少了跟腱再次断裂的可能。(2)术后外固定范围减小，固定时间缩短，利于早期功能锻炼，尽早恢复膝踝关节功能。(3)手术操作简单，铆钉锚入点术野不需广泛充分显露，铆钉预载缝线缩短了手术时间。(4)手术创伤小，无须切取其他替代肌腱，术后铆钉无须取出，并发症明显降低。但如果缺损造成的间距超过7cm而难以闭合，或残留的断端组织仍水肿严重，局部质脆及张力过大，就有可能出现再断裂，需要采取肌腱移植术(如踇长屈肌腱)来进行重建加强[20]。

3.5 术后康复 跟腱修复、重建术后功能锻炼及其重要，太晚功能锻炼会发生关节僵硬、功能障碍及腓肠肌废用性萎缩。早期功能锻炼能有助于跟腱修复后的血运恢复，增加断端强度，改善膝、踝关节功能，但锻炼不当有跟腱再断裂的危险。带线铆钉结合腓肠肌腱膜倒V-Y延长修复陈旧性跟腱断裂，相当于跟腱止点重建，同时减少跟腱断端缝合张力，增加了断端稳定性，其强度可满足早期功能锻炼，避免出现再断裂和膝关节踝关节僵硬。本组患者末次随访时VAS评分及AOFAS评分与术前比较有明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，临床效果满意。

带线铆钉结合腓肠肌腱膜倒V-Y延长修复陈旧性跟腱断裂的优点是延长腓肠肌腱膜减少了断端张力，并利用带线铆钉进行腱—骨、腱—腱混合缝合，进一步减少断端张力，有效分散应力，提高断端修复强度，使跟腱再断裂减少，跟腱粘连、膝踝关节僵硬等石膏固定并发症也大大减少。因此对于修复断端缺损<7cm的陈旧性跟腱断裂，带线铆钉结合腓肠肌腱膜倒V-Y延长术疗效满意，可广泛应用。