老年综合评估在老年肿瘤病人中的应用

恶性肿瘤与机体衰老有关,在老年人群中高发,是老年人的常见病,也是主要的死亡原因。由于老年人常多病共存,恶性肿瘤的症状有时不明显,在治疗过程中,多病体质又影响病人对药物治疗的耐受性[1]。因此,对于老年肿瘤病人,需要评估病人的功能状态,以指导病人选择合理的化疗方案。老年综合评估(comprehensive geriatric assessment,CGA)已在国际上被广泛认可,应用综合评估可以反映病人自身的功能状态。有研究学者认为,可以根据病人机体的功能状态分析病人对药物的耐受能力,选择适合的药物,提前预测化疗后的不良反应,并积极做好预防[2]。本文就CGA在老年肿瘤病人中的应用报道如下。

1 临床资料

1.1 对象选择 收集2016年1月至2017年12月在安徽省立医院肿瘤化疗科住院治疗的40例老年病人为研究对象,所有病人均经明确病理诊断确诊为恶性肿瘤。其中男23例,女17例,平均年龄(73.50±4.85)岁。入组标准:(1)年龄60～80岁;(2)住院时间超过48 h;(3)意识清楚,知情并同意参加本次临床研究;(4)病人同时患有3种以上慢病;(5)实体瘤;(6)预计病人生存时间>12个月。排除标准:(1)病人一般状况较差,无法耐受化疗者;(2)合并严重肾功能不全、严重心肺功能不全、水电解质紊乱等严重并发症者。

1.2 研究方法

1.2.1 病史资料采集:由研究者对病人临床资料进行采集。内容包括:(1)病人既往病史、合并症、近期服用的药物;(2)肿瘤相关信息:肿瘤病理类型,肿瘤临床分期,既往治疗方式,肿瘤有无复发转移;(3)血液指标的检测结果。

1.2.2 综合评估[3]:病人入院时,就进行CGA。(1) 生存期预估:临床医师根据病人疾病临床分期和组织学类型,结合检测的临床数据对生存期进行初步判断;(2) 日常生活能力(ADL)评估:对病人日常生活中需要做的必要活动,包括进食、梳洗、如厕、穿衣、起床、转移、行走等行为进行评价,做出合理的健康管理指导;(3) 累积疾病分级标准(CIRS)评估(其他合并症评估):评价所患心血管、神经、消化、泌尿、内分泌等多个系统的疾病,评估病人的机体状态;(4) 复方用药评估(Beers标准):老年病人多重疾病缠身,用药较多,评估用药的合理性,减少药物不良反应;(5) 营养状况评估(MNA):从病人饮食状况、体质量情况分析营养状态,根据营养状态评价化疗耐受力;(6) 简明精神状态量表(MMSE)、老年抑郁评价标准(GDS)等认知功能评估:对病人语言、记忆等认知行为进行量化评分,评价认知功能;(7) 老年综合症评估:老年综合症主要包括痴呆、谵妄、抑郁、不良应激、衰弱、疲劳、摔倒与骨质疏松等。

1.2.3 高风险老年病人化疗风险分析系统(CRASH)评估:CRASH量表主要针对血液系统和非血液系统毒性进行评估,有助于简便分析化疗方案的毒性。

1.3 统计学方法 采用EXCEL进行描述性分析,分别描述病人临床资料、CGA结果,并统计病人不良反应的发生率。

2 结果

2.1 病人临床资料 所有病人在入院24 h内完成CGA。病人均为实体癌,并伴有其他系统的多种疾病,在化疗方案选择上,凭临床经验进行药物联合治疗。本研究病例详细临床资料及化疗方案见表1。

表1 病人临床资料

2.2 综合评估结果 16例病人存在日常生活能力严重障碍,35例病人存在营养不良,16例病人存在痴呆症状,37例病人存在抑郁症状,38例病人合并多种疾病需要治疗,通过分析病人的综合评估结果,进行药物选择,确定最佳治疗方案。在病人日常用药评估上,有15例病人有多重用药现象,对其化疗期间进行了慢病常用药调整,停药或者降低剂量,以避免产生更多的不良反应。根据病人生活自理功能状态、营养状态、精神痴呆、抑郁等级选择强度相匹配的化疗方案(如降低化疗药物剂量、联合治疗降低为单药化疗等),以便提高耐受性、降低不良反应。在CIRS结果中,根据病人存在的合并疾病选择避免加重其合并疾病的化疗方案,以提高耐受性、降低不良反应(如存在心脏病避免选择蒽环类药物,存在糖尿病避免选择需要糖皮质激素处理的方案等)[4]。

2.3 调整用药结果 本文观察的病例中有2例病人在综合评估之后改变了治疗方案。见表2。

2.4 不良反应分析及处理 对根据综合评估结果选择的治疗方案进行风险评估,CRASH中低危风险占75%(30/40)。最终本研究中病人存在的不良反应主要是轻中度(WHO分级Ⅰ～Ⅱ级)不良反应(19例)。见表3。

表2 2例病人治疗方案变动分析

表3 病人发生不良反应分析

3 讨论

老年人多脏器功能衰退,机体代谢功能降低,在多种合并症的机体状态下,发生恶性肿瘤,在治疗上需要制定安全有效、不良反应低的治疗方案[5]。 在临床上,多采用卡氏(KPS)功能状态评分反映病人机体功能,作为制定方案的依据。而近年,老年医学专家认为CGA是对老年疾病治疗的一个全面、系统的评估,能在多项目、多维度上进行综合鉴定、疾病分析,有助于在全面了解老年机体的状态后制定治疗方案,而不是根据病人的年龄制定方案[6]。CGA在老年肿瘤治疗上应用还不多,但已成为研究热点。在本研究中,应用CGA来指导临床医生治疗方案的选择,仅有2例病人进行了方案调整,与Handforth等[7]的评价一致。实施CGA后并没有显著干预临床医生的决策,但在具体用药剂量、时间、周期上进行微调整,目标是降低相关风险,这与Lund等[8]的结论一致。在考虑化疗的老年病人中,CGA可能是决策过程中有用的补充。同时,CGA在预防病人化疗不良反应上起到了积极的作用,根据评估结果能预测病人容易发生哪些功能损伤或用药中可能发生的不良反应,做好预防措施。本文在治疗前综合评估的基础上,再进行风险评估,采用CRASH对病人不良反应进行预测,病人发生的不良反应以中轻度为主,反应较轻、可控,这说明CGA的结果起到了指导临床的作用。 Almodovar等[9]认为,临床中采用CGA来指导老年病人的化疗,实施困难,耗时太久,而通过CRASH量表进行化疗毒性分析更有意义。本研究不足之处：研究的病例相对较少,不能全面反映老年肿瘤病人的临床治疗特征；在临床中实施CGA评估过程复杂,因此针对合并不同慢病的不同系统的老年肿瘤病人进行个体化的化疗风险评估,会更有意义。总之,CGA在老年肿瘤病人中应用有着重要的临床价值,能够指导化疗方案选择、预测不良反应,但鉴于综合评估较复杂,希望在以后的研究中进一步优化评估项目,以针对不同个体选择适宜、简便、有效、有价值的评估方案。