亚洲型股骨近端防旋髓内钉与骨水泥型人工股骨头置换术治疗A1～A3型老年不稳定型股骨粗隆间骨折疗效对比

不稳定型股骨粗隆间骨折多见于老年骨质疏松病人,随着我国老龄化问题的加重,临床中老年股骨粗隆间骨折病人也明显增多。虽然股骨粗隆间骨折处血液供给丰富,骨折较其他部位更容易愈合,但老年人多伴有全身性疾病,常规保守治疗容易发生髋内翻[1]。研究显示,保守治疗导致的髋内翻等相关并发症发生率在50%以上,且病死率高达35%,在严重影响病人生活质量的同时,也严重威胁病人生命安全[2]。早期手术治疗可减少病人卧床时间,降低并发症发生率。目前临床中对于不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗方法较多,骨水泥型人工股骨头置换术(AFHR)和亚洲型股骨近端防旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)均为临床常见的治疗方法。本研究回顾性分析我院76例A1～A3型老年不稳定型股骨粗隆间骨折病人资料,对比2种手术的治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2017年8月我院住院治疗的76例A1～A3型老年不稳定型股骨粗隆间骨折病人的临床资料,年龄65～85岁,平均(75.53±5.38)岁。纳入标准:(1)病人均经影像学检查确诊;(2)新鲜骨折未经任何处理;(3)认知功能正常,可配合治疗;(4)Evans分型Ⅱ型,AO分型为A1～A3型。排除标准:(1)陈旧性骨折,多发性骨折;(2)骨折前患有髋关节功能障碍;(3)手术不耐受及有明显手术禁忌证病人。向病人及家属讲解2种手术优缺点后,由病人及家属自行选择手术方式,将其中行PFNA-Ⅱ治疗的42例病人纳入PFNA-Ⅱ组,将行AFHR治疗的34例病人纳入AFHR组,2组病人性别、年龄、骨质疏松指数、AO分型以及合并基础疾病一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。见表1。

1.2 手术方法 病人入院后均给予局部消肿,完善心脏彩超、24 h动态心电图、胸片等各项检查,采用彩超检查排除下肢深静脉血栓,合并内科疾病病人邀请相关科室专家会诊治疗,积极控制原发病,一般于入院后2～4 d行手术治疗。(1)AFHR组:采用后外侧入路,逐层显露切开后方关节囊暴露骨折断端,小粗隆上1 cm截骨取出股骨头。股骨上端开口器打开扩髓,以髓腔锉作支撑物对大小粗隆等较大骨折块进行钢丝捆绑复位。生理盐水冲洗髓腔,将调节好的骨水泥注入髓腔。试模确定假体柄大小和双动头型号,假体柄保持前倾10°～15°植入,维持位置待骨水泥硬化。安装双动头组装完毕后复位关节,检查肢体长度和关节活动范围及稳定性。冲洗切口,留置引流管,逐层缝合切口。病人术后48 h停用抗生素。(2)PFNA-Ⅱ组:C臂机透视下将骨折断端复位,于大粗隆顶点中前1/3交界处将导针植入,开口器开口,扩髓后用连接器连接髓内钉插入髓腔,连接体外导向器插入螺旋刀片瞄准套筒,置入导针并测量深度,将螺旋刀片打入。安装好固定远端定位器,钻孔置入锁钉,逐层缝合切口。病人术后1 d停用抗生素。2组病人术后均进行下肢屈伸功能锻炼,术后第2天练习床边坐立。AFHR组病人术后3 d给予辅助器、双拐部分或完全负重下地站立,PFNA-Ⅱ组病人术后5～7 d给予辅助器、双拐在家属保护下患肢不负重站立。2组病人术后均复查下肢B超排除下肢静脉血栓,并连续监测3 d血象,对于血红蛋白在80 g/L以下的病人给予输血治疗。

表1 2组病人一般资料比较

1.3 观察指标 记录2组手术时间、术中出血量、切口长度、术中及术后输血量、住院时间、下地负重行走时间,记录病人术后并发症发生情况,统计病人术后1、3、6、12个月的Harris评分[3](髋关节评分系统,包括疼痛、步态、功能性活动、髋关节活动范围等评价指标)。

2 结果

2.1 2组手术情况比较 PFNA-Ⅱ组术中出血量、手术时间、切口长度、术中及术后输血量显著低于AFHR组(P<0.01),但PFNA-Ⅱ组住院时间和下地负重行走时间显著长于AFHR组(P<0.01)。见表2。

2.2 2组术后各时间段Harris评分比较 2组术后1、12个月的Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05),PFNA-Ⅱ组术后3、6个月的Harris评分低于AFHR组(P<0.01)。见表3。

表2 2组手术情况比较

注：与PFNA-Ⅱ组比较,**P<0.01

表3 2组术后各时间段Harris评分比较分)

注：与PFNA-Ⅱ组比较,**P<0.01

2.3 2组术后并发症发生情况比较 PFNA-Ⅱ组出现切口感染1例,肺部感染1例,下肢静脉血栓2例,内固定松动1例,术后并发症发生率为11.90%；AFHR组出现切口感染3例,肺部感染2例,髋内翻1例,并发症发生率为17.65%,与PFNA-Ⅱ组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 典型病例 杨某,男,85岁,左侧股骨粗隆骨折,术前正位X线片(图1a),行AFHR术后1周正位X线片(图1b),行AFHR术后3个月正位X线片(图1c)。尹某,男,67岁,左侧股骨粗隆间骨折,术前正位X线片(图2a),行PFNA-Ⅱ术后1周正位X线片(图2b),行PFNA-Ⅱ术后3个月正位X线片(图2c)。

图1 典型病例1

图2 典型病例2

3 讨论

股骨粗隆是下肢应力集中最大的地方,该处骨松质密集且承受较大铰链力,因此容易发生骨折。老年病人与年轻病人相比，骨质疏松程度往往较高,导致此处机械强度不足,骨折后骨松质可被压缩甚至形成骨缺损,内侧壁失去支撑而容易发生髋内翻。粉碎性且不稳定是老年病人该型骨折的特点，同时骨质疏松使得常规内固定物把持力不够,导致内固定移位、脱出、断裂甚至内固定失败的概率大大增加[4]。

PFNA-Ⅱ治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的优势在于采用髓内中心固定,螺旋刀片可以对老年病人疏松的骨质起到挤压填塞的作用,提供极佳的锚合力而不至于脱出。其螺旋刀片与主钉之间的设计可以在防止刀片旋转的同时沿主钉滑动,完成对骨折端的加压,在小粗隆丢失、内侧壁不完整的情况下使骨折断端获得更加满意的嵌合复位,防止骨折塌陷和肢体短缩[5],因此适用于小粗隆丢失、内侧壁缺损的老年病人。合并多种内科疾病,身体状况不佳也是老年病人的特点之一,该手术在C臂机透视下可以实现微创置入,对术者而言操作简单又省时,同时避免了骨膜及软组织的剥离,将对软组织的损伤降至最低[6],尤其适用于健康状态不佳,不能忍受大创伤、长时间手术的病人。

针对骨折粉碎且极不稳定的高龄骨质疏松病人,骨水泥型人工关节置换有着天然的优势,其应用骨水泥将假体装置与骨组织牢靠固定,使人工假体与髓腔紧密黏连,形成一个整体,避免了假体的微动,可提供术后的即时稳定。大多数病人可实现早期无痛负重锻炼,有利病人髋关节功能的恢复,降低长期卧床并发症的发生风险,因此适用于身体健康状况良好、有强烈负重站立意愿的病人。其作为内固定手术失败后的挽救方案疗效显著,也得到了业内的认可[7-8],适用于常规内固定包括PFNA失败后的老年病人。

既往研究关于PFNA-Ⅱ和AFHR治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的评价存在差异[9-10]。本研究结果显示,PFNA-Ⅱ组术中出血量和术中及术后输血量较AFHR组明显减少，手术时间较AFHR组缩短,切口长度也短于AFHR组,但PFNA-Ⅱ组住院时间和下地负重行走时间均显著长于AFHR组。这与既往研究[11]相符,提示相比较人工关节置换,PFNA-Ⅱ治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折对于术者而言操作更为简单,对病人的创伤也明显减少。且随着术者手术技术的熟练,手术时间还可以进一步缩短,相应的术中创伤也会减少。虽然AFHR比PFNA-Ⅱ对病人机体创伤大,但由于跳过了骨折骨性愈合的缘故,术后往往能更早得获得关节稳定性,实现术后早期下床锻炼,住院时间相应减少,下地负重行走时间也显著缩短,更有利于病人髋关节功能的康复。本研究对病人进行随访发现,2组病人术后1、12个月的Harris评分无差异,但AFHR组术后3、6个月时的Harris评分显著高于PFNA-Ⅱ组,提示PFNA-Ⅱ和AFHR治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折均可获得满意的远期疗效,但AFHR组近期疗效更好,这与病人可以实现早期负重功能锻炼有关。本研究结果还显示,2组病人术后并发症发生率相当,这与毛显法等[12]研究报道结果相符。

AFHR的远期疗效与病人自身因素和人工关节的质量有关,且该手术创伤较大,不利于病人术后康复,因此需要谨慎综合病人实际情况考虑[13]。但PFNA-Ⅱ手术也存在相应缺点,对骨折断端尤其是粉碎性骨折的复位要求较高,不能早期下床负重锻炼可能会增加卧床相关并发症,对合并股骨头、股骨颈骨折的病人难以适用,同时存在螺旋刀片切割骨质风险,因此不能完全代替AFHR。此外,在随访过程中我们也发现,粗隆间骨折的老年病人受伤之后的第一诉求并非是负重站立,而是减轻疼痛,因此,病人的预期也是术者在选择手术方案时需要考虑的重要部分。对此,笔者建议有以下几种情况者可以优先考虑行AFHR手术治疗:(1)股骨头骨质疏松严重,术前评估采用PFNA手术治疗后存在螺旋刀片切割风险的病人;(2)既往有内固定术后失败的粗隆间骨折病人;(3)粗隆间骨折合并股骨头、股骨颈骨折的病人;(4)身体健康状态良好且负重站立意愿强烈的病人。若没有以上几种情况的病人,可以考虑行PFNA-Ⅱ手术。

综上所述,对于A1～A3型老年不稳定型股骨粗隆间骨折病人,PFNA-Ⅱ和AFHR手术治疗均可以获得满意的远期疗效。PFNA-Ⅱ手术具有手术时间短、术中创伤小、术中出血量少和输血量少的优点,微创治疗更适用于身体健康状况不佳的病人。而AFHR手术可早期下床负重锻炼,早期髋关节功能恢复效果更好。临床上在选择手术方法时,需综合考虑病人实际情况和病人意愿。