老年髋部骨折围手术期深静脉血栓形成的发生规律及血浆D-二聚体、纤维蛋白原的诊断价值

髋部骨折是老年人高发的骨折类型之一,在所有脆性骨折中约占22%。老年人由于生理机能减退,髋部骨折后易诱发一系列并发症,其中下肢深静脉血栓(DVT)是较为常见的严重并发症之一[1-2]。老年髋部骨折并发DVT后危害极大,术前并发DVT可使手术时机被延误,后期一旦栓子脱落还可引起致死性肺栓塞(PE)的发生。DVT临床表现主要为一侧肢体突然肿胀,可伴压痛,但因骨折本身会引起肢体肿胀及压痛等症状,因而可使DVT的表现被掩盖,从而导致漏诊。故对于老年髋部骨折病人,围手术期加强DVT的筛查、评估及预防具有重要价值。血浆D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)检测由于具有非侵入性、可重复性好及操作简单等特点,目前被广泛应用于DVT的诊断中[3]。但对于老年髋部骨折手术病人而言,由于受到年龄、创伤、炎症等多种因素的影响,可能会影响D-D、FIB在髋部骨折围手术期DVT诊断中的应用。为进一步探讨老年髋部骨折围手术期DVT的发生情况以及血浆D-D、FIB的诊断价值,本研究对我院近年来收治的142例老年髋部骨折病人围手术期进行了双下肢静脉彩超检查与血浆D-D、FIB检测。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年2月至2018年9月我院接诊的142例老年髋部骨折病人作为研究对象。其中男41例,女101例;年龄61～94岁,平均(78.4±6.8)岁;骨折类型:股骨颈骨折78例,股骨粗隆间骨折64例。

1.2 纳入标准 (1)经影像学诊断为髋部骨折,包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折;(2)年龄≥60岁;(3)拟行手术治疗,手术方式包括股骨头置换、全髋关节置换、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定等;(4)肝肾功能及凝血功能正常;(5)入院时静脉血栓形成危险度评分(RAPT)>5分,即中高危风险(表1);(6)自愿参与该研究,签署知情同意书。

表1 RAPT量表

注：RAPT量表评分≤5分为低度危险者;6～14分为中度危险者;>14分为高度危险者;VTE:静脉血栓栓塞症;AIS:简明损伤定级;GCS:格拉斯哥昏迷量表

1.3 排除标准 (1)骨肿瘤或肿瘤骨转移引起的病理性骨折;(2)伤势严重导致患肢难以配合超声探测;(3)多发骨折、陈旧性骨折(骨折至手术时间>4周);(4)近期存在脑出血史或出血性疾病史等出血高风险,凝血功能异常,不能接受抗凝治疗;(5)骨筋膜室综合征;(6)合并严重内科疾病,无法耐受手术;(7)入院前应用抗凝药物;(8)围手术期急性感染。

1.4 方法 评估病人有无抗凝禁忌证,若无禁忌证,预防性给予低分子肝素钙注射液(万脉舒,河北常山生化药业股份有限公司生产,国药准字H20063910,规格0.4 mL:4100AXaIU)0.4 mL皮下注射,1次/d。于入院时(入院次日清晨)、术前1 d及术后1、3、5 d清晨空腹抽取静脉血5 mL,与枸椽酸钠混合抗凝,以3000 r/min速度离心15 min后分离血浆,60 min内完成检测。采用免疫比浊法检测血浆D-D浓度,使用MC-1000血凝仪及配套试剂检测FIB含量。血浆D-D检测值≥500μg/L为阳性;FIB检测值≥4 g/L为阳性。

于术前、术后对双下肢深静脉进行彩超检查,仪器为西门子ACU-SON Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪,病人取平卧位,暴露双下肢,对股静脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉、小腿肌间静脉等依次进行检查,多切面检查同一位点管腔有无血栓形成。探头轻压观察管径变化情况及血流充盈情况。彩色多普勒诊断标准:管腔内有实性回声;管腔不能被探头压瘪;彩色与脉冲多普勒超声无自主性血流或激惹性血流。符合上述之一,可确诊发生DVT[4]。

根据彩超检查结果,血栓位于腘静脉远端为远端血栓;血栓位于腘静脉及其近心端为近端血栓。根据检查结果将病人分成血栓组与非血栓组。其中非血栓组低分子肝素钙使用剂量为预防剂量,0.4 mL/次,1次/d;血栓组的使用剂量为治疗剂量,0.4 mL/次,2次/d,对于术前发生血栓的病人每日复查1次彩超,待血栓消失后,再行手术治疗。对术前下肢静脉超声检查结果为近端血栓者,在行抗凝治疗的同时,置入下腔静脉滤器,术前12 h至术后24 h暂停抗凝治疗。出院后改用利伐沙班继续抗凝治疗,直至术后35 d,预防剂量为10 mg/次,1次/d,治疗剂量为20 mg/次,1次/d。门诊复查,再决定是否继续给予抗凝治疗。

2 结果

2.1 DVT发生率及解剖分布 142例病人中,发生DVT的病人有56例,发生率为39.44%。其中术前发生DVT者24例,发生率为16.90%,其中8例DVT术后出现了复发;术后发生DVT者40例,发生率为28.17%。术前24例DVT中,双侧肢体血栓4例(近端血栓1例,远端血栓7例),单纯健侧肢体血栓1例(远端血栓1例),单纯患侧肢体血栓19例(近端血栓1例,远端血栓18例)。术后40例DVT中,双侧肢体血栓5例(远端血栓10例),单纯健侧肢体血栓2例(远端血栓2例),单纯患侧肢体血栓33例(远端血栓33例)。合计73处静脉血栓中,近端血栓2处(2.74%),远端血栓71处(97.26%)。

2.2 DVT发生时间分布 术前24例共28处血栓,伤后3 d内发生血栓8处;伤后3～5 d发生血栓16处;伤后5 d后发生血栓4处。术后40例共45处血栓,发生于术后3 d内36处,术后3～5 d 6处,术后5 d 3处。其中以伤后3～5 d及术后3 d内为血栓高发时间段。

2.3 血栓组与非血栓组不同时点血浆D-D水平比较 血栓组术前1 d及术后1、3、5 d血浆D-D浓度均显著高于同时点非血栓组(P<0.05)。见表2。

表2 血栓组与非血栓组不同时点血浆D-D水平比较

注：与血栓组比较,**P<0.01

2.4 血栓组与非血栓组不同时点血浆FIB水平比较 血栓组术前1 d和术后1、3、5 d血浆FIB含量均显著高于非血栓组(P<0.05)。见表3。

表3 血栓组与非血栓组不同时点血浆FIB水平比较

注：与血栓组比较,*P<0.05,**P<0.01

2.5 不同时点血浆D-D与FIB检测DVT敏感度及特异度比较 各时点血浆D-D预测DVT的敏感度均较高,但特异度较低,各时点血浆FIB预测DVT的敏感度较低,但特异度较高。术后3 d时,D-D联合FIB检测的敏感度及特异度均较高,分别为96.43%和94.19%。见表4。

表4 不同时点血浆D-D与FIB检测敏感度及特异度(%)

3 讨论

3.1 老年髋部骨折围手术期DVT发生的影响因素及预防 老年人由于年龄大,血管弹性差,血液呈高凝状态;髋部骨折术前由于关节受损,骨折部位疼痛,可使下肢活动受到明显限制,从而造成下肢血流减缓;创伤引起的血小板反应性改变,可使蛋白C减少,抑制了其抗凝与促纤溶作用,上述因素的影响均可导致老年髋部骨折病人血液呈高凝状态[5]。骨折发生后,预防性给予抗凝药物治疗至关重要,目前国内外多个指南均推荐将低分子量肝素作为DVT的预防抗凝方案中首选药物[6-8]。

3.2 老年髋部骨折围手术期DVT发生情况分析 本研究中,术前发生DVT者24例,发生率为16.90%,术后发生DVT者40例,发生率为28.17%,其中术前8例DVT术后复发。可见,老年髋部骨折病人术前即有较大比例病人已发生下肢DVT,术前发生DVT者术后复发率极高。因此,术前应及时与病人及其家属沟通,对于高风险病人,术前必须行彩超检查确诊,不管有无出现DVT,对RAPT>5分的中高危病人应积极给予低分子肝素预防或治疗。另外,术后下肢DVT发生率高于术前,且以远端DVT为主,可能与手术时间、手术不用止血带等因素有关[9]。本研究结果显示,尽管围手术期采取下腔静脉滤器置入、低分子肝素等相关预防处理措施,也无法避免老年髋部骨折术后DVT的发生。但大量研究证实,预防性给予抗凝处理能降低围手术期DVT的发生率[10]。在静脉血栓的解剖分布上,术前、术后下肢DVT均以远端血栓为主。本研究中,老年髋部骨折远端血栓主要分布于肌间静脉。扈鑫等[11]报道也显示,中老年全膝关节置换术后DVT最易累及肌间静脉,发生率高达79.6%,且该研究指出，其原因与比目鱼肌静脉走形有很大的关联。本组病人近端血栓少的原因还与老年髋部骨折多是低能量生活伤有关,由于髋部周围软组织通常损伤轻,因而近端静脉很少发生DVT。

3.3 老年髋部骨折围手术期DVT发生时间规律 本组DVT病人中,血栓发生于伤后3～5 d及术后3 d内最多。老年髋部骨折病人伤后DVT的发生与多种因素有关。髋部骨折后局部软组织与骨组织损伤可引起血管内膜损伤,激活凝血系统,导致血栓形成。骨折创伤后失血与体液再分配可改变血流动力学,使血流减缓,静脉淤滞,形成血栓。老年病人多合并糖尿病、高血压等,病人本身即存在血管内膜损伤与血流动力学改变,合并症的存在又会使术前准备工作变得复杂,增加卧床时间,进而增加DVT的发生率[12]。Smith等[13]研究显示,髋部骨折延迟手术可明显增加DVT的发生风险,且每延迟24 h,下肢DVT发生率可随之增加4.1%～17.6%。本研究中,伤后3 d内血栓发生率低的原因可能是伤后早期进行手术的病人普遍病情较轻,多未合并严重内科疾病,术前卧床时间短。因此,老年髋部骨折发生后,应争取及早行手术治疗,以减少血栓的发生。本研究中,术后3 d内是DVT的另一高发时间段。分析其原因可能是手术时复位与固定可导致骨折周围静脉损伤,引起血流动力学改变;术后禁食、禁水可使血液浓缩,增加DVT发生风险;术后早期疼痛与局部水肿可使肢体活动受到限制,导致血流减缓;术后应激反应可使血小板黏聚力增加。

3.4 血浆D-D、FIB诊断老年髋部骨折围手术期DVT的价值 关于骨科围手术期血清D-D及FIB的变化报道较多[14]。D-D能动态反映凝血与纤溶过程,是机体处于高凝状态以及DVT形成的重要标志。但由于D-D易受到年龄、感染、恶性肿瘤、肝脏疾病、重度创伤等因素的影响,故其在诊断DVT时具有较高的假阳性率。本研究也显示,血浆D-D检测DVT的特异度较低。FIB是由肝脏合成的血浆糖蛋白,可参与血液凝固的过程。本组病人入院时血浆D-D、FIB水平之所以高,是因为骨折创伤所致,此时检测D-D、FIB水平并不能真实反映血栓发生情况。本组术后1 d，血浆D-D、FIB水平较术前1 d明显升高,其原因主要是本组手术病人术前12 h至术后24 h暂停使用抗凝药物所致。术后24 h继续使用低分子肝素钙后,血浆D-D、FIB水平逐渐下降,表明应用抗凝药物能降低D-D、FIB水平,从而有利于降低DVT的发生风险。但老年髋部骨折围手术期应用抗凝药物也会使得血浆D-D、FIB对于DVT诊断的价值受到影响。本研究中,血浆D-D各时点的敏感度较高,但特异度较低,血浆FIB各时点的敏感度较低,但特异度较高。术后3 d时D-D联合FIB检测时的敏感度及特异度均较高,分别为96.43%、94.19%。可见,联合检测血浆D-D与FIB对于诊断DVT具有一定的应用价值。

综上所述,老年髋部骨折围手术期DVT的发生率较高,解剖分布以远端血栓为主,时间分布以伤后3～5 d及术后3 d内为血栓高发时间段,血浆D-D、FIB入院时均较高,除术后1 d,整体呈下降趋势,预防性给予抗凝治疗有利于降低血浆D-D、FIB水平,进而减少DVT的发生率,血浆D-D、FIB联合检测在DVT的诊断中具有一定的应用价值。