血清维生素D水平与缺血性卒中病人合并深静脉血栓的关联性研究

脑卒中已成为我国排名第一的死因,也是我国致残的首要原因,我国每年超过100万新发卒中病例[1]。脑卒中康复期并发症种类多,最常见的并发症为深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)与肺部感染,病人同时合并上述2种并发症的比例也较高[2]。近年来,随着医疗水平的迅速发展,脑卒中的救治率有了明显提高,但在高龄、手术、长期卧床等多种因素作用下,脑卒中病人并发DVT的风险显著增加。流行病学研究发现,急性脑卒中病人DVT的发生率大概为21.7%[3-4],而长期卧床病人高达60%～75%。一旦发生DVT,如果不能得到有效处理,病情进展可能导致肺栓塞,危及生命,未及时治疗的DVT病人死亡率高达25%[5]。

维生素与脑梗死关系密切[6-7]。维生素D缺乏在世界范围内发病率约为30%～50%。此外,已经证实1,25-二羟基维生素D[1,25(OH)2D]通过上调血栓素以及下调单核细胞和骨髓细胞中的组织因子(TF)发挥抗凝作用[8-9]。25-羟基维生素D [25(OH)D]水平升高可降低静脉血栓栓塞(VTE)的发生风险[10]。然而,关于缺血性脑卒中病人维生素D水平和DVT之间关系的研究有限。因此,本研究旨在探讨血清维生素D水平与缺血性脑卒中病人DVT的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年3月至2018年4月本院康复医学科连续收治的86例缺血性卒中病人,年龄68～82岁,平均(70.26±11.23)岁,其中男39例,女47例。纳入标准:(1)年龄>60岁;(2)根据急性缺血性脑卒中的诊断和治疗指南诊断为急性脑梗死(cerebral infarction,CI)[11],并经头颅CT或MRI证实;(3)>24 h局灶性或全身肢体活动功能障碍;(4)改良Rankin评分≥2分;(5)下肢肌力减弱,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)第6项评分≥1;(6)由病人同意的代理人或病人本人签署知情同意书。排除标准:(1)有短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤或脑静脉血栓形成;(2)VTE病史;(3)使用未分离肝素或低分子肝素或前1个月使用任何形式的口服抗凝剂。为避免抗凝药物的影响,排除脑卒中后静脉血栓形成或心房颤动使用抗凝药物的病人。

1.2 研究方法 入组时记录病人基线资料,包括:年龄、性别、体质量指数(BMI)和是否合并高血压、糖尿病、心房颤动、高脂血症、吸烟和酗酒。并记录每个病人从卒中发病到住院的时间。入院后,使用NIHSS评分评价病人下肢神经功能缺损程度,NIHSS评分≥2分为下肢功能不全。所有病人均按照现行指南接受治疗。入院后的第2～3天(且仍在病人发生卒中后的21 d内),对所有入组病人用彩色多普勒超声评估DVT情况。检查病人小腿的两个区域:位于腹股沟韧带的股总静脉和位于膝关节线的腘静脉,一直延伸到小腿静脉的三叉点。根据DVT检测结果分为DVT组和无DVT组。进行DVT检测当天,收集所有纳入病人的空腹静脉血样本,并快速离心。采用化学发光免疫分析法检测血浆25(OH)D水平。25(OH)D水平≤20 ng/mL为维生素D缺乏,21～29 ng/mL为维生素D不足,≥30 ng/mL为维生素D充足。

2 结果

2.1 DVT组和无DVT组一般情况比较 本研究共23例发生DVT,发生率为26.7%。20例病人为远端DVT。在足静脉中,足底静脉是DVT起始的重要部位。入院24 h内,DVT组和无DVT组血清25(OH)D水平差异有统计学意义(P<0.01)。DVT组病人相较于非DVT组病人更易伴发脑血管病的危险因素,包括:吸烟、高血压、糖尿病、下肢功能不全和静脉曲张。见表1。

2.2 DVT组和非DVT组25(OH)D分布情况比较 DVT组血清25(OH)D缺乏的发生比例为60.9%,非DVT组血清25(OH)D缺乏发生的比例为34.9%。DVT组和非DVT组维生素D分布差异有统计学意义(P=0.007),见表2。

表1 DVT组和无DVT组一般情况比较

表2 2组维生素D水平分布比较(n,%)

2.3 影响DVT发生的危险因素分析 将维生素D水平设置哑变量,多因素Logistic回归分析显示,以维生素D充足为对照,维生素D缺乏是DVT发生的独立危险因素[OR(95%CI)为4.684(1.397～15.704)]。此外,高龄、下肢功能不全、下肢静脉曲张均是缺血性脑卒中后DVT发生的高危因素,见表3。

表3 影响DVT发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

下肢DVT是血液在下肢静脉中异常凝固,导致下肢静脉管腔堵塞,管腔内血液回流障碍,包括小腿深静脉(胫前静脉、胫后静脉、腓静脉及肌肉静脉窦)以及腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉、髂静脉。主要症状为下肢肿胀、深静脉曲张、皮肤变黑变硬、皮温升高。国内报道指出,80%～90%肺栓塞的栓子来源于下肢DVT。对于偏瘫的病人,疾病本身造成的肢体肌力下降会使血液循环的速度进一步减慢,增加了下肢DVT的发生率。脑卒中后并发下肢DVT的危险因素主要有:(1)偏瘫侧自主神经紊乱、血管痉挛、血流缓慢;(2)脑卒中后长期卧床、翻身困难、肢体瘫痪,导致下肢泵血功能下降[11]。下肢DVT常常会导致住院时间延长及死亡率增加。

维生素D是通过饮食和紫外线照射产生的,在肝脏中转化为25(OH)D。临床上常用25(OH)D评价机体维生素D水平。目前已阐明,维生素D水平对心血管系统存在潜在影响。在一项包括18791名受试者的大型研究中,经过30年的随访,结果显示在从夏季到冬季的季节变化期间,存在25(OH)D水平的下降,导致VTE风险增加；排除其他因素对DVT发生率的影响后结果显示,特发性DVT病人血清25(OH)D水平明显低于对照组(P<0.01)[12]。

本研究结果显示,DVT组和无DVT组血清25(OH)D水平差异有统计学意义,Logistic回归分析进一步证明维生素D缺乏是DVT发生的独立危险因素,为指导临床防治DVT提供一定的理论依据。