经肌间隙单、双运动单元固定治疗A1型胸腰椎骨折的疗效对比

孔凡盛，周福贻

(1.南京市高淳中医院骨伤科，江苏 南京 211300；2.江苏省中医院骨伤科，江苏 南京 210029)

近年来，有学者提出对单纯的单节段胸腰椎压缩性骨折进行单运动单元固定，即椎弓根螺钉固定于责任椎体与邻近一节正常椎体，在AO分型A1、A2型胸腰椎骨折的治疗中疗效良好[1]，但目前对该手术适应证、手术入路等还具有一定的争议[2]。本研究纳入A1型胸腰椎骨折64例，采用经肌间隙入路进行钉棒内固定手术，意在研究单运动单元固定的近远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2012年12月～2016年8月于本院治疗的64例A1型胸腰椎骨折，随机均分为两组：对照组采用经肌间隙入路经伤椎置钉双运动单元固定治疗，男17例，女15例；年龄(40.04±5.01)岁；骨折椎体：T128例，L117例，L27例。观察组采用单运动单元固定，男19例，女13例；年龄(39.23±4.91)岁；骨折椎体：T1210例，L115例，L27例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2 手术方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉，采取俯卧位并保持腹部悬空，术前C 型臂X线机透视再次确认伤椎位置，并进行常规消毒铺单。均行椎旁肌间隙入路，以骨折椎体为中心作7～9 cm后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织，显露关节突后，将腰背肌筋膜纵向切开，从多裂肌、最长肌间隙行钝性分离，显露横突基底部。对照组采用双运动单元固定，首先在骨折椎体临近上、下椎体两侧置入规格适宜的椎弓根钉，再于骨折椎体置钉，伤椎进钉点尽可能避开骨折终板一侧，并向完整终板方向进行5-10°的倾斜，采用较临近椎体稍短稍粗的椎弓根螺钉。选取长度适宜的连接棒，适当预弯、塑形，连接钉棒系统，随后进行骨折撑开复位。观察组采用采用单运动单元固定，首先在骨折椎体相邻一侧(通常选择下位椎体)正常椎体内置入规格适宜的椎弓根螺钉，随后进行伤椎置钉，其余手术操作与对照组一致。典型病例见图1-2所示。

图1 (a)术前侧位X线片显示L1骨折，AO分型A1型；(b)单运动单元固定治疗术后7 d的X线片

图2 (a)术前侧位X线片显示L1骨折，AO分型A1型；(b)双运动单元固定术后7 d的X线片

1.3 观察指标

记录两组患者手术相关指标；手术前、术后7d、术后6月、末次随访VAS评分、矢状面 Cobb 角以及伤椎椎体前缘高度比；VAS评分：共10分，患者自觉症状进行评分，分数越高则疼痛越重；侧位X线片上测量矢状面 Cobb角；伤椎椎体前缘高度比：伤椎前缘高度/临近两节段椎体前缘高度均值×100%；记录术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

观察组手术时间、出血量以及住院时间均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。对照组发生1例切口感染，经清创、抗生素治疗后康复；3例慢性腰背疼痛，观察组发生2例慢性腰背疼痛，经物理治疗缓解；无内固定脱落、临近节段退变等严重并发症。

两组术后7 d、术后6月、末次随访时的VAS评分、矢状面 Cobb 角均显著低于术前，伤椎椎体前缘高度比显著高于术前(P<0.05)；观察组术后7 d的VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各随访时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组随访指标比较

注：与术前比较aP<0.05，与术后7 d比较bP<0.05，与术后6个月比较cP<0.05，与对照组比较*P<0.05

3 讨论

目前，国内对单运动单元固定胸腰椎骨折手术适应证、手术入路等还具有一定的争议，例如冀旭斌等[3]报道多例经单运动单元固定治疗A3、B1型胸腰椎骨折患者术后内固定物断裂，如何以保障内固定安全性为前提的单运动单元固定成为业界重要的研究课题。本研究对照组患者采用经伤椎置钉双运动单元内固定，该术式在临床得到了普遍应用，观察组进行经伤椎置钉单运动单元固定治疗，两组远期影像学指标差异无统计学意义(P>0.05)，表明单运动单元固定对A1型胸腰椎骨折的治疗能获得与双运动单元固定一致的治疗效果。

本研究结果显示观察组手术时间、出血量以及住院时间均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，其原因在于单运动单元固定只固定伤椎及临近一个运动单元，手术剥离范围更小，手术操作节省了一个运动单元的固定时间，理论上降低了因多节段固定引起的临近节段的退变风险[4]。单运动单元固定手术还需注意：①为了降低术后内固定失效的风险，术者应对进钉点及角度进行精确定位，即伤椎置钉时避开骨折终板一侧，并向完整终板方向作5～10°的倾斜；②掌握严格的手术适应证，需椎管减压者、前方及后方结构牵张性损伤、旋转性损伤的B型、C型骨折患者以及多节段骨折患者，均不建议采取经肌间隙单运动单元固定治疗。