肝脏超声血流参数对肝癌术后复发的预测价值

梁 丽 宋 妮

肝癌当前在临床上比较常见，具有发病迅速、进展快、死亡率高等特征，肝癌发病后1年的死亡率接近90%。手术为肝癌患者的主要治疗方法，也是延长患者生存时间的关键方法。但是由于各种因素的影响，我国很多肝癌患者在确诊时已经处于晚期，失去了手术治疗的时机。而放疗与化疗对于患者的损害比较严重，多伴随有严重的不良反应或者毒副作用，可能造成患者提前死亡[1-2]。当前随着医学技术的进步，肝移植得到了广泛应用，特别是经典原位肝移植术与免疫抑制剂的发展，显著提高了肝移植的生存率与存活率[3-4]。但是晚期肝癌肝移植术后复发情况比较常见，其中多数在术后6～12个月复发，严重影响了患者的生存质量[5-6]。肝癌术后具体的病因还不明确，可能是多种细胞因子和免疫细胞共同参与的复杂过程[7-8]。血管的形成与有效的血流灌注在肝癌发生与发展中扮演重要角色，由于肝癌功能与肝癌的血液供应密切相关，超声检测肝脏血流情况有助于了解肝脏病情[9-10]。本文具体探讨了肝脏超声血流参数对肝癌术后复发的预测价值，以促进早期预防肝癌复发，改善患者的预后。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究得到了所有入选者的知情同意与医院伦理委员会的书面批准，采用回顾性研究方法。选择本院2014年4月到2018年4月收治的晚期肝癌行肝脏移植的患者98例作为研究对象，纳入标准：具有肝移植指征(多发肿瘤≤3个，无大血管转移、肝外转移、淋巴结转移，单发肿瘤直径≤6 cm，全部肿瘤直径总和≤9 cm)；患者术后存活时间≥6个月；甲胎蛋白(Alpha fetoprotein，APF)≥500 μg/l ≥4周；临床、移植与随访资料完整；年龄≥18岁；医院伦理委员会批准了此次研究；符合肝癌的最新诊断标准[美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)2017标准]。排除标准：存在大血管转移、肝外转移、淋巴结转移；存在肝脏移植禁忌；临床资料缺项者。

1.2 肝移植方法

所有患者均采用经典原位肝移植术，手术当天与移植后第4天应用巴利昔单抗(国药准字H20100118，山东华鲁制药公司)，术后第2天开始服用他克莫司(国药准字H20084514，杭州中美华东制药有限公司)为主的免疫抑制方案。

1.3 超声方法

使用美国GE Logiq 9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5～5 MHz，配有腹部凸阵探头。超声探查肝内病灶，记录其内部回声、大小、形态，应用多普勒超声显示肝癌动脉的血流分布与参数。

1.4 观察指标

(1)记录所有患者的临床一般资料，包括年龄、性别、体重指数、免疫抑制方案等。常规检测患者术前肝功能，主要包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)等。(2)将取样框置于肝癌动脉处得到满意的血流频谱，测定肝癌动脉的阻力指数(resistance index，RI)、收缩期峰流速(peak systolic velocity，PSV)、搏动指数(pulsation index，PI)等指标，取3次测量的平均值。(3)术后肿瘤复发监测：在术后定期给予腹部超声，一旦发现异常立即进行血清学AFP检查以明确复发情况。(4)所有患者都有详细的随访资料，记录2组患者的死亡情况、机械通气时间、住院时间等。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.00对本研究的计量数据与计数数据进行分析，相关性分析采用Spearman相关系数分析，正态分布的计量数据与计数数据以均数±标准差、%等表示，对比为t检验与卡方分析，对有意义的单因素采用多因素logistic分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 肝癌复发情况

所有患者都顺利完成肝移植手术，术后肿瘤复发18例，发生率为18.4%；2例发生在术后3个月内，16例发生在术后6个月内。

2.2 一般资料对比

将98例患者分为复发组(18例)和未复发组(80例)，2组的免疫抑制方案、年龄、性别、体重指数等资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料对比

2.3 超声血流参数对比

复发组的肝动脉PI与RI值高于未复发组，PSV值低于未复发组(P<0.05)。见表2。

2.4 相关性分析

在98例患者中，Spearman相关系数显示PI、RI值与肝癌复发呈显著正相关性(γ=0.453、0.422，P=0.022、0.020)，与PSV呈显著负相关性(γ=-0.402，P=0.003)。以临床资料与超声血流参数作为自变量，以肿瘤复发作为因变量，多因素logistic分析结果显示PI、RI、PSV为影响肝癌复发的主要因素，见表3。

表2 2组患者肝动脉血流指标变化对比

表3 肝癌肝移植术后肿瘤复发的危险因素分析(n=98)

3 讨论

肝癌属于肝病的终末期，预后比较差，死亡率与致残率都比较高。很多肝癌患者失去了手术治疗的指征，而药物治疗虽然也可取得比较好的效果，但是持续效果不佳，很难提高患者的治疗效果[11]。随着医学技术的发展，肝移植在肝癌中的治疗得到了广泛应用，特别是受体系统还是供体系统的发展有效扩展了肝移植的范围，改善了患者的预后[12]，但是术后复发率比较高。本研究显示所有患者都顺利完成肝移植手术，术后肿瘤复发18例，其中2例发生在术后3个月内，16例发生在术后6个月内。

有研究表明肿瘤复发的部位包括骨、肺，由于目前尚无有效的可预防手段，主要是由于围手术期癌细胞血行播散而形成[13-14]。因此只有早期识别与预测复发情况，才能有效预防复发，延长患者的生存时间[15]。

早期发现和动态监测肝癌患者的血流动力学改变，对于预测预后有重要价值[16]。目前认为肝癌复发是多个病因共同引起的，但其确切病因尚不清[17-18]。肝癌的血流动力学变化是评估治疗效果与预后的重要参数之一，其中彩色多普勒超声检查能有效判断肝脏的血供和血流动力学变化状况，也可显示肝脏的实质、血管实质，对肝动脉血流的监测具有较高的敏感性、特异性、准确率，可显示肝内血流分支不规则或扭曲，也能够对肝动脉、门静脉进行半定量与定量测定[19-20]。本研究显示复发组的肝动脉PI与RI值高于未复发组，PSV值低于未复发组(P<0.05)。主要在于复发患者早期出现的同肝细胞肿胀可导致肝静脉变细，使得肝静脉血流速度减慢，并且伴随有狭窄肝内纤维结缔组织增加[21]。

本研究Spearman相关系数显示PI、RI值与肝癌复发呈现显著正相关性，与PSV呈现显著负相关性；多因素logistic分析结果显示PI、RI、PSV为影响肝癌复发的主要因素(P<0.05)。从机制上分析，如果肝移植术后肝动脉收缩期峰值血流速度逐渐下降，肝动脉阻力指数持续增高，可能出现复发情况[21]。而彩色多普勒超声对血流的监测具有较高的效果，PI、RI、PSV值定量分析可有效预测患者预后[22]。

总之，肝移植治疗肝癌在术后容易复发，肝脏超声血流参数的变化能有效预测术后复发情况。