甲氨蝶呤注射联合水囊压迫预防凶险性前置胎盘剖宫产术中出血

陈旺香 李晋琼 姚 霞

长治医学院附属和济医院(046000)

凶险性前置胎盘为既往存在剖宫产史女性再次妊娠情况下产生，剖宫产率增高时，凶险性前置胎盘发生风险不断增加[1-2]。临床多以剖宫产方式终止妊娠，但因胎盘附着子宫的瘢痕位置收缩力较弱，术中易产生大出血，导致子宫切除风险增加，重者可出现失血性休克而危害产妇生命安全。故积极寻找安全、高效的止血方法，减少剖宫产术中及术后出血量，对提高预后、改善妊娠结局具有重要意义[3]。甲氨蝶呤是保守治疗异位妊娠首选药物，在临床应用广泛[4]；水囊压迫操作方法简便，技术要求不高，手术时间短，止血速度快[5]。基于此，本研究对甲氨蝶呤肌内注射联合水囊压迫在预防凶险性前置胎盘剖宫产术中大量出血的应用效果进行分析，并探讨其对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年9月—2017年9月在本院接受剖宫产术的凶险性前置胎盘患者为研究对象，参照随机数表法分成对照组和观察组。纳入标准：均经产前临床检查、剖宫产术确诊为凶险性前置胎盘[6]；无神经系统、血液系统、传染性疾病及恶性肿瘤；无凝血功能障碍；排除存在严重的心、肝、肾等脏器功能疾病[7]；无药物过敏史。本研究通过院伦理委员会批准，所有患者及其家属对本研究均知情，并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均在腰麻下行子宫下段剖宫产术，在胎儿娩出后实施子宫按摩并宫体注射20U缩宫素，观察术后是否有大量出血，如有给无菌纱条填塞宫腔，将砂条尾端适当引出宫口，实施子宫切口缝合。在此基础上，当胎盘剥离后对照组给予卡前列素氨丁三醇注射液(美国法玛西亚普强制药公司)宫体注射0.25mg；观察组再加用甲氨蝶呤(山西普德药业有限公司)50mg肌内注射。同时，选择一次性无菌乳胶手套，剪开手套的大拇指顶部，丝线结扎手指底部，将手套反转一面[6]。选择16号无菌橡胶导尿管，剪开导尿管顶端及中间后插入手套中，一端露出于手套腕部开口处，将其折叠后结扎。结扎手套腕部末端固定导尿管。另一端露出于手套大拇指开口处，并对尿导管与手套大拇指结扎固定。将手套送入宫腔中，大拇指露出于子宫切口处，注入250～350ml生理盐水后扎紧导尿管末端，观察宫腔内无活动性出血为止。

1.3 观察指标

术中总出血量、输血量、血性恶露时间、月经恢复时间、术后住院时间、妊娠结局、并发症发生率。妊娠结局，包括产后出血、全子宫切除[8]。并发症，包括感染、恶心呕吐、发热、贫血等[9]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

对照组33例，年龄(31.5±3.9)岁(22～38岁)，孕(36.7±1.6)周(34～39周)。观察组32例，年龄(31.2±4.3)岁(23～37岁)，孕(36.5±1.2)(33～38周)。两组比较无差异(P<0.05)。

2.2 临床指标

观察组术中总出血量、输血量、血性恶露时间、月经恢复时间、术后住院时间等均低于对照组 (P<0.05)。见表1。

表1 两组临床治疗情况比较

2.3 妊娠结局

对照组产后出血3例(9.4%)，全子宫切除2例(6.3%)；观察组产后出血1例(3.0%)，观察组不良妊娠结局发生率低于对照组(P<0.05)。

2.4 并发症发生情况

观察组术后并发症发生率略低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率对比[例(%)]

3 讨论

凶险性前置胎盘作为一种严重的产科并发症，多见于经产妇，特别是存在多次妊娠、分娩史女性，易导致患者出现严重性出血，增加弥散性血管内凝血、贫血等相关症状发生及子宫切除风险，增加临床治疗难度[10-11]。剖宫产为临床终止凶险性前置胎盘患者妊娠的首选方法，但对子宫颈管位置的前置胎盘，术中止血难度较大，易造成术中凶险性大出血，故采取快速、有效、安全的止血措施是临床治疗凶险性前置胎盘的重要目标，亦是临床医学面临的难题[12-13]。

临床针对凶险性前置胎盘剖宫产术中出血常用纱条宫腔填塞、缩宫素宫体注射等措施，能有效减少剖宫产术中出血量，达到预防术后出血效果[11]；纱条填塞是经机械刺激增强子宫收缩[14]；胎儿娩出后给予宫体注射缩宫素能促使子宫收缩增强[15]；但一些患者应用效果欠佳。卡前列素氨丁三醇注射液作为前列腺素F2α的衍生物，能增强整个子宫平滑肌的收缩功能，减少术中、术后出血量，但单独应用效果欠佳[16]。甲氨蝶呤是临床终止早期输卵管妊娠的常用药物[17]，能有效抑制二氢叶酸还原酶[18]，促使胚胎停育或死亡，进而使其坏死脱落[19]。与其他止血方法联用能有效减少凶险性前置胎盘患者子宫及胎盘血供，对子宫进行有效保留[20]；而肌内注射起效快、生物利用度高，但缺乏较多研究报道[21]。本研究观察组术中总出血量、输血量、血性恶露时间、月经恢复时间、术后住院时间均低于对照组，且不良妊娠结局发生率、术后并发症发生率均低于对照组。说明甲氨蝶呤肌内注射联合水囊压迫止血能有效预防凶险性前置胎盘剖宫产术中大量出血，减少术中出血量及输血量，缩短机体恢复时间，改善妊娠结局[22]。但本研究选取样本量较少，未对患者用药不良反应、副作用进行分析，随机分组可能导致研究结果出现一定偏倚，均有待增加样本量开展深入性研究[23]。

综上所述，凶险性前置胎盘患者剖宫产术中应用甲氨蝶呤肌内注射水囊压迫止血能有效预防大量出血，减少术中操作引起的出血量、输血量，降低并发症发生风险，改善患者妊娠结局。