阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术对子宫瘢痕妊娠患者临床疗效及预后影响

王海英

四川省成都市第五人民医院(611130)

剖宫产子宫瘢痕妊娠为一种较为凶险的异位妊娠类型，且随着妊娠周期的延长，出现子宫破裂及大出血的风险逐渐升高，增加治疗难度，严重威胁患者生命安全[1]。早期行妊娠物清除术是临床治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的重要手段，可有效控制病情，避免危急不良事件发生，最大限度的保留患者的生育能力。本研究观察了Ⅱ、Ⅲ型子宫瘢痕妊娠患者行阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术临床疗效及预后，以期为临床工作提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以2013年6月—2015年6月于本院就诊治疗的Ⅱ、Ⅲ型子宫瘢痕妊娠患者为研究对象，按照随机数字表方法将分为观察组和对照组。所有患者均自愿选择手术治疗参与研究，签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①根据《妇产科学》第8版和《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊疗专家共识(2016)》中剖宫产子宫疤痕妊娠相关诊断标准，均被确诊为Ⅱ、Ⅲ型剖宫产子宫瘢痕妊娠[2-3]；②既往剖宫经产史，且妊娠<12周；③子宫未破裂；④妊娠前月经正常；⑤有生育需求，7天使用本方法中药物禁忌证。排除标准：①血液系统疾病患者；②肝肾功能不全者；③免疫功能障碍性疾病患者；④生殖道肿瘤患者；⑤严重心脑血管疾病患者；⑥患有严重精神障碍性疾病，无法配合完成研究或中途退出者。

1.3 治疗方法

1.3.1观察组给予阴式瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫修补术治疗。术前3d 、1 d 分别给予甲氨蝶呤(MTX)注射液(20ml：500mg)肌内注射 25 mg/m2；行腰硬联合麻醉，于膀胱沟上部0.5cm处切开宫颈阴道黏膜，上推膀胱，分离膀胱宫颈间隙，充分暴露子宫前壁峡部，瘢痕组织剖宫产瘢痕妊娠组织可在子宫峡部水平向外有明显的突出，组织表面呈紫蓝色且肿胀、充血，在病灶张力最大处横向切开，弯钳深入切口处清理瘢痕组织及妊娠物，负压吸引管吸净宫腔。连续缝合切口，查无活动性出血后，再连续缝合阴道前穹隆，阴道塞入碘仿纱压迫创面止血，术后48h取出。

1.3.2对照组给予双侧子宫动脉介入栓塞术联合清宫术治疗。常规消毒后局部麻醉下采用Seldinger 技术穿刺右侧股动脉搏动最强点，置入5F导管鞘与腹主动脉L4椎体水平，经鞘插管，分别进入行左右侧髂内动脉、子宫动脉造影。造影显示盆腔子宫位置见团块样染色病灶，双侧子宫动脉远端分支增多、增粗且分布紊乱，子宫体积增大，导管先后选择性置于左、右侧子宫动脉，各注入MTX注射液4ml(MTX 剂量为100 mg)，灌注成功后以适量明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，造影检测子宫动脉分支是否完全消失，确认其完全闭塞，血供停止后退出导管，拔除导管鞘，加压包扎。子宫动脉栓塞成功后48～72 h内B超引导下行清宫术。

1.4 观察指标

统计手术时间、术中出血量、住院时间、月经恢复时间和治疗费用，监测患者治疗前后血清β-hCG水平及恢复正常时间(β-hCG正常值为0～10 IU/L)，观察术后并发症情况。为保证患者子宫肌层充分愈合和恢复，术后2年内不建议再次妊娠并指导落实避孕措施，随访术后3年内妊娠情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

两组一般临床资料比较无差异(P>0.05)，见表1。

2.2 两组手术治疗指标比较

两组手术时间无差异(P>0.05)，观察组术中出血量、治疗费、住院时间、月经恢复时间和β-hCG水平恢复正常时间均少于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组不同手术时期血清β-hCG水平比较

血清β-hCG水平术前两组无差异(P>0.05)，术后5d和10d观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组一般临床资料比较

表2 两组手术治疗指标比较

表3 两组不同时间血清β-hCG水平比较

2.4 两组治疗期间药物不良反应比较

观察组手术取得成功，对照组有3例清宫术中出血行病灶清除术，均未出现全子宫切除术病例。经术中及术后超声监测妊娠物清除完全，术中及术后均未出现子宫穿孔或破裂、术后创口出血和感染等手术不良反应及并发症。

2.5 两组术后随访妊娠情况。

随访术后3年内，观察组子宫瘢痕妊娠复发率(1.3%)低于对照组(12.0%)(χ2=6.857，P=0.009)；正常妊娠率(56.0%)高于对照组(38.7%)(χ2=4.520，P=0.034)。

3 讨论

剖宫产后子宫下段创口存在愈合不良而形成瘢痕子宫的风险，再次受精易形成子宫瘢痕妊娠，易导致子宫破裂和大出血等凶险不良预后，严重威胁女性生命健康安全[4-5]。尽早发现子宫瘢痕妊娠病情，及时终止妊娠治疗，对降低病情的危重程度和治疗难度，增加治疗方案的选择空间，提高患者的预后水平至关重要[6]。目前临床治疗方案的选择需要综合评估，以预防大出血和感染等严重并发症，避免对生殖器官完整性造成不必要的损伤。实施妊娠物局部清除术是目前临床治疗早孕期子宫瘢痕妊娠的重要途径。

子宫动脉栓塞联合清宫术是目前临床公认治疗子宫瘢痕妊娠的有效途径之一，该技术可通过阻断母体向妊娠物的血氧供给终止妊娠物发育，待妊娠物活性降低后予以清除；子宫动脉栓塞后孕囊局部血流显著降低，可有效预防术中大出血不良事件的发生，安全性和有效性均得到了临床认可[7-8]。近年来，随着临床微创治疗理念的不断加深，阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术作为一种微创手术技术，逐渐被应用于Ⅱ型和部分Ⅲ型剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床治疗。本研究结果显示，阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术与子宫动脉栓塞联合清宫术相比，用于处置Ⅱ、Ⅲ型剖宫产子宫瘢痕妊娠的手术时间差异并不显著，但术中出血量和治疗费用显著减少，术后血清β-hCG水平恢复至正常水平时间更短，且住院时间和月经恢复时间显著缩短，说明阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术未增加手术难度和操作时间，却可以有效减低患者医源性创伤，缩短康复周期，减低医疗成本。徐郑军[9]和籍霞[10]等报道显示，阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术具有创伤小、术后恢复快、治疗费用低等优势。同时，本研究两种手术方式均取得成功，妊娠物清除效果较好，均未出现术后不良反应或并发症，说明阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术和子宫动脉栓塞联合清宫术治疗有效性和安全性均较高，而复发率及正常妊娠率阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术更佳，说明阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术对预防瘢痕妊娠复发，保护患者生育能力方面更具优势。胡敏华[11]等研究显示，阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术可有效预防异位妊娠再次发生，有助于患者正常妊娠，本研究结论与之相符。分析认为：阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术可在清除妊娠物的同时，对子宫瘢痕损伤部位进行修补缝合，恢复宫腔内部正常生理解剖结构，消除诱发子宫瘢痕妊娠的生理基础；而子宫动脉栓塞联合清宫术仅对妊娠物进行清除，却未对薄弱的子宫前壁瘢痕肌层进行有效修复，生理缺陷依旧存在，再次妊娠后存在瘢痕妊娠复发的风险，这可能是导致子宫动脉栓塞联合清宫术后瘢痕妊娠复发较高的原因，而术后正常妊娠率偏低，可能与子宫动脉栓塞对部分女性卵巢储备功能造成的不良影响有关[12-13]。

综上所述，阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术应用于Ⅱ、Ⅲ型剖宫产子宫疤痕妊娠治疗，具有医源性创伤小，术后恢复快，医疗费用低等特点，安全性和有效性高，且有助于保留患者生育功能，降低瘢痕妊娠复发风险，具有较高的临床应用价值。由于本研究纳入样本数量有限，且仅以本院就诊患者为研究对象，后续有待通过多中心联合研究和更多病例纳入进行综合效果的深入评估和验证。