妊娠期糖尿病孕妇血浆ADMA、NO、NOS变化及维生素D干预效果研究

段杨平 刘光虹 田兆华 李 梅

河南省郑州人民医院(450000)

妊娠期糖尿病(GDM)对孕妇预后及胎/新生儿生长发育具有明显影响[1]。有30%～50%的GDM孕产妇在产后10～20年可进展为2型糖尿病(T2MD)或心血管疾病，已成为成年女性罹患T2MD及心血管疾病的高危因素[2]。血管内皮损伤在T2DM及其所致血管病变中具有关键意义，目前已知非对称性二甲基精氨酸(MDMA)、一氧化氮合酶(NOS)与一氧化氮(NO)等与血管内皮功能受损有关，但其在GDM患者中的改变尚不明确[3]。临床研究表明，GDM患者普遍存在维生素D偏低状态，而维生素D除促进钙吸收及骨生长等经典作用外，还影响机体炎症反应状态[4]。但目前研究多集中于维生素D水平与GDM发病风险的关系研究或早期诊断价值研究，较少涉及GDM患者的血管内功能变化及维生素D干预影响。本研究观察分析了GDM孕妇血浆ADMA、NO、NOS变化及维生素D干预影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年3月—2018年3月本院GDM患者108例为GDM组。纳入标准：①GDM诊断符合2010年美国糖尿病协会(ADA)新修订GDM诊断标准[1]；②年龄18～35岁；③除颤、单胎、头位妊娠；④孕周16～20周；⑤文化程度在小学以上，认知功能及精神状态正常，能够配合临床试验。排除标准：①合并心、脑、肝、肺、肾等重要脏器疾病或功能障碍者；②既往糖尿病史或孕前诊断为DM者；③合并严重贫血、高血压病、严重糖尿病急慢性并发症、免疫性疾病、骨折者；④吸烟史、饮酒史及长期服药史者；⑤近期急慢性感染性疾病、放射性接触史者；⑥合并胎盘早剥、前置胎盘等严重产科并发症者；⑦近6个月内服用对胰岛素敏感性、胰岛β细胞功能有影响药物及钙剂、维生素D制剂者。另选择同期产科门诊定期体检的健康孕妇50例(正常组)。纳入标准：①年龄20～40岁；②日常饮食健康，无酗酒、吸烟等不良生活习惯；③无家族性遗传疾病史；④无良恶性肿瘤病史；⑤无糖尿病、心脑血管疾病、肺部疾病、肝肾疾病及自身免疫性疾病等内科疾病；⑥无产科并发症；⑦近期无放射性接触史、急慢性感染史。研究已获得医院伦理委员会审核批准，所有产妇均建档并规律产前检查，孕妇均知情同意且签署知情同意书。

1.2 分组及干预方法

正常组基于常规孕期检查和保健指导。GDM组胺随机数字表法分为基本治疗组和维生素D组各54例。基本治疗组在规范孕期检查和保健指导基础上，开展饮食与运动计划控制血糖水平，应用胰岛素降糖治疗。维生素D组在基本治疗组基础上加服维生素D滴剂胶囊(国药控股星鲨制药厦门有限公司，400IU/粒)，1次/d，疗程4周。

1.3 观察指标

1.3.1一般情况收集所有参与孕妇年龄、既往史、孕周、孕前体重并测量现身高，计算孕前体质量指数(BMI)=体重(kg)/身高2(m2)。

1.3.2糖脂指标隔夜禁食8～12h于次日清晨采集空腹外周静脉血。采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPG)，全自动生化分析仪测定甘油三酯(TG)和总胆固醇(TC)，液相离子交换层析法测定糖化血红蛋白(HbAlc)；化学发光免疫分析测定空腹胰岛素(FINS)，并采用稳态模型法计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FINS×20/(FPG-3.5)；采用高效液相色谱法(HPLC)血清25-羟基维生素D[25(OH)D]和血浆ADMA水平；比色法测定血浆NOS水平，硝酸还原酶法测定血浆NO水平。GDM组在干预4周后复测。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 GDM组与正常组一般临床资料比较

GDM组与正常组年龄、孕周比较无差异(P>0.05)，BMI、FBG、2hPG、HbAlc、HOMA-IR高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 GDM组与正常组血浆检测指标比较

GDM组血浆ADMA水平高于正常组，血浆NO、NOS及血清25(OH)D水平均低于正常组，维生素D缺乏率高于正常组(均P<0.05)，血清25(OH)D水平与ADMA呈显著负相关性(r=-0.511，P<0.05)，与NO、NOS水平呈显著正相关性(r=0.072、0.151，P<0.05)。见表2。

2.3 GDM组不同干预方法治疗后相关指标变化

治疗前，GDM组中维生素D组和基本治疗组各项指标比较无差异(P>0.05)；治疗后，维生素D组的FBG、2hPG、HOMA-IR、HbAlc及血浆ADMA水平均降低，而血清25(OH)D及血浆NO、NOS水平升高(P<0.05)，基本治疗组25(OH)D无明显变化(P>0.05)；两组治疗后FBG、2hBG水平比较未见差异(P>0.05)，但维生素D组的HOMA-IR、HbAlc、ADMA水平低于基本治疗组，血清25(OH)D及血浆NO、NOS水平高于基本治疗组(均P<0.05)。见表3。

表1 两组一般临床资料比较

表2 GDM组与正常组检测指标情况比较

表3 GDM患者不同干预组治疗前后相关指标比较

*与治疗前比较#与基本治疗组治疗后比较P<0.05

3 讨论

胰岛β细胞功能障碍及胰岛素抵抗是GDM的主要发病机制，而胰岛素在体内主要具有调节血管反应性与刺激外周组织对葡萄糖的摄取两种生物学作用，而这两种生物学作用均有赖于血管内皮源性舒张因子NO的调节作用，故血管内皮功能障碍可削弱胰岛素敏感组织的葡萄糖摄取作用，从而导致胰岛素抵抗加重[5]。NOS是分布于细胞中的同工酶，在催化作用下生成NO，NOS失偶联可引起超氧自由基损伤[6]。ADMA是一种天然氨基酸，能够竞争性地抑制NOS的活性，抑制NO的生成，进而介导血管内皮功能障碍[7]。已有研究证实，ADMA可通过抑制NOS活性、抑制NO生成、致炎作用、诱导氧化应激反应、促进平滑肌细胞凋亡及加速血栓形成等作用而诱发血管内皮功能紊乱[8]。ADMA水平升高至1～1.5μmol/L时能够导致血流所介导的肱动脉舒张功能减弱，且在T2DM患者中尤为明显[9]。为避免创伤性刺激，本研究未进行内皮功能评估，仅检测血浆中各因子水平变化，结果显示，GDM患者的血浆ADMA较正常组明显升高，而NO和NOS水平明显降低，与靳紫薇等[10]研究结果一致，证实ADMA、NO及NOS异常表达所致血管内皮功能障碍可能参与了GDM的发生及发展过程。叶静文等[11]研究发现，GDM妇女在产后仍存在肱动脉内皮依赖性舒张功能减弱，且与IR密切相关。提示ADMA并非单纯损害血管内皮功能，在无高糖血症、高胆固醇血症，或有高糖血症、高胆固醇血症但已经获得良好控制时，具有GDM史的妇女仍存在内皮功能损伤。

维生素D不仅是人体必需维生素，也是一种重要的类固醇激素，维生素D及其活性成分25(OH)D均有利于维持机体钙磷代谢稳定，促进骨骼中钙盐沉积及骨骼生长。同时促进胰岛素分泌，在机体免疫系统、血液系统及内分泌系统代谢等过程中具有重要作用[12]。此外，维生素D能够影响钙离子内流，从多途径调节胰岛素分泌[13]。由于25(OH)D在体内的半衰期较长(2周左右)，且具有更强的维生素D结合蛋白的结合力，故当前多测定血清25(OH)D以评价机体维生素D营养状态。文献报道显示，维生素D缺乏将增加胰岛素抵抗发生风险[14]。妊娠期孕妇对维生素D需求量增加。文献报道显示，18%～84%的孕妇存在维生素D缺乏或不足现象，而GDM孕妇缺乏更为严峻[15]。本研究结果显示，GDM孕妇组FBG、2hPG、HbAlc、HOMA-IR具有明显升高，25(OH)D水平低于正常组孕妇，近90%患者存维生素D缺乏，维生素D缺乏可能参与了GDM的发生及发展。

维生素D具有诱导抗炎细胞因子和抑制促炎细胞因子表达等作用，从而在抗炎、胰岛素敏感、肥胖等过程中发挥调节作用。而肥胖、炎症反应及IR已被证实与ADMA及其对NO、NOS的抑制作用有关[16]。侯雪晶等[17]研究显示，维生素D干预GDM能够上调血清25(OH)D3水平，降低HOMA-IR及炎症因子水平，有利于疾病的控制。因此，推测GDM患者的ADMA、NO、NOS紊乱可能与维生素D缺乏或不足有关，补充维生素D可能对这种紊乱有一定调节作用。本研究结果发现，GDM孕妇组的血清25(OH)2D3水平与ADMA呈负相关性，与NO、NOS水平呈正相关性，本研究无法评估这种相关性的确切病理生理机制，但是否说明GDM患者的维生素D缺乏可能影响ADMA、NO及NOS水平，或维生素D缺乏与GDM的血管内皮损伤之间存在某种关联。进一步将GDM患者分组治疗显示，加用维生素D干预后，虽然FBG、2hPG与未用维生素D干预差异不大，但HbAlc、HOMA-IR均降低，这与周洁等[18]报道相符。与此同时，维生素D干预后血清25(OH)D水平、ADMA降低，而NO及NOS升高。提示补充维生素D有利于更好地控制GDM患者的胰岛素抵抗，并下调ADMA水平和上调NO、NOS水平，保护血管内皮功能。可能原因是：由于高糖水平、炎症因子、胰岛素抵抗等均可破坏ADMA水解酶的活性而导致ADMA浓度升高，影响NO、NOS水平，而应用维生素D利于控制上述过程促进水平趋于逐步恢复。但本研究干预后ADMA、NO、NOS水平均未恢复正常，提示即便血糖控制理想，GDM患者仍有潜在的胰岛素抵抗及血管内皮受损，这也是GDM可能增加妊娠后远期心血管疾病发生风险的主要原因。

综上所述，GDM患者普遍存在维生素D缺乏和血管内皮功能障碍，妊娠期补充维生素D有利于改善胰岛素抵抗并下调血浆ADMA水平和NO、NOS水平，削弱血管内皮功能障碍，这为GDM的诊疗提供了新思路。但本研究样本较小，缺乏对母婴结局的影响判断，还有待进一步研究加以完善。