治房颤，积极转复是硬道理

王飞

房颤是临床常见的一种疾病，特点是心房丧失规律有序的电活动，代之以快速无序的顫动波，心房因此丧失了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，导致心室极不规则的反应。

部分房颤可转复为正常窦性心律

说到房颤的治疗，目前有很多询证医学研究资料已经证明，房颤的顺利转复并长久维持窦性心律是能使患者最大获益的。但这只是理想而已，大部分房颤是无法转复或转复窦性心律后长久维持的。尽管我们人为地把房颤的治疗分为病因治疗、转复窦性心律、维持窦性心律、控制心室率和抗栓治疗，但理想和现实的差距令我们很无奈。2010年欧洲心脏病学会公布的《心房颤动治疗指南》中将房颤分为5类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤，较2006年指南增加了长程持续性房颤的概念，这主要是为了适应房颤导管消融的治疗策略。相关房颤的治疗方法也已经在指南上罗列出来，但在基层医院，我们做到的主要是控制心率、抗栓抗凝，以及对于少部分房颤给予转复窦性心律的治疗（主要是阵发性房颤）。

阵发性房颤的定义是指持续时间少于7天（绝大多数少于48小时）的房颤。这类房颤大约50%可以在24小时内自行转复，因此不需要特殊处理；另外约50%的患者无法自行转复，临床上多给予积极的转复治疗或其他治疗。

没有器质性心脏病者药物转复效果好

在治疗阵发性房颤的时候，医生首先会对患者作出整体的评估和房颤发生时间的判断，这对选择哪种方法转复窦性心律很重要。一般来说，若能够确定患者发生房颤的时间在48小时以内，医生多选择直接转复而不用进行抗凝治疗。在这个时候，也会结合患者的具体情况来选择治疗策略。如果患者没有器质性心脏病的证据，可以直接给予心律平600毫克顿服，一般可以2～6小时内转复为窦性心律，这种治疗方法简便易行，疗效很好；转复后可以考虑给予一定剂量心律平口服一周左右，或者给予β-受体阻滞剂应用。对于具有器质性心脏病的患者，尤其是缺血性心脏病和心衰患者，可以选择可达龙（胺碘酮）和决奈达龙。当然，如果患者症状较严重，比如急性心肌梗死并发的快速房颤导致严重血流动力学障碍，或者属于预激综合征并发房颤旁道前传型的，应当首选电转复治疗（用除颤器电击一下）。

对于明确发作时间超过48小时的阵发性房颤，转复为窦性心律仍是可选治疗，但要在充分抗凝治疗的基础上进行，一般在转复前3周和转复后4周应用华法林抗凝治疗，使INR达到2～3方可。这时转复不再选用心律平，可以选择药物转复如决奈达龙、可达龙，以及电转复治疗。而对于房颤时间超过48小时，但因血流动力学障碍需要紧急复律的患者，应在给予电转复的同时给予肝素抗凝治疗，首选普通肝素而非低分子肝素。

维持窦性心律使房颤不复发是关键

阵发性房颤转复为窦性心律后，我们必须面对如何使之维持的问题。患者一定要保持良好的心情，饮食清淡，做好护理，有症状的时候必须及时和医生沟通，比如说体温超过38℃，一定要到医院去就医。同时要对基础疾病进行观察，如果是高血压造成的房颤，这个时候如果血压控制不稳，房颤就容易复发。常用的维持窦性心律的药物主要是I类或Ⅲ类抗心律失常药物。如果转复之后反复出现，就要考虑进行射频消融术。

总之，针对阵发性房颤，只要具备转复的适应症，都应该积极转复。对所有考虑给予转复治疗的房颤，在治疗之前都应该给予充分评估，包括可能发生的血栓事件以及转复后维持窦性节律的可能性。如果患者的情况不易维持窦性节律，权衡利弊，不如做控制心室律加抗凝治疗来使患者最大获益。