健肾拍打操联合中药沐足对糖尿病周围神经病变的护理干预效果观察

丘淑环　刘杏珍　苏嘉怡

【摘要】 目的：探究使用健肾拍打操联合中药沐足方法对糖尿病周围神经病变（DPN）患者进行护理干预的效果。方法：选取本院DPN患者100例，采用Dolls病例随机表法将其分为干预组和对照组，各50例。对照组给予常规治疗，干预组在对照组基础上增加健肾拍打操联合中药沐足方法。干预1、2个疗程后，采用多伦多临床评分系统（TCSS）评估两组改善情况，包括症状检查、膝反射和踝反射检查、感觉试验检查三个项目。结果：干预1个疗程后，干预组膝反射与踝反射检查及总分均低于对照组（P<0.05），但两组症状检查以及感觉试验评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预2个疗程后，干预组症状检查、膝反射和踝反射检查、感觉试验及总分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：相比起传统治疗方式对DPN的干预，健肾拍打操联合中药沐足方法联合传统药物治疗方法具有更加显著的疗效，临床应用前景也会更加广泛。

【关键词】 健肾拍打操; 中药沐足; 糖尿病周围神经病变; 经络

【Abstract】 Objective：To explore the nursing intervention effect of kidney-flapping exercise combined with traditional Chinese medicine foot massage on diabetic peripheral neuropathy（DPN）.Method：A total of 100 patients with DPN in our hospital were selected.Dolls case random table method was used to divide them into intervention group and control group，50 cases in each group.The control group was given routine treatment，on the basis of control group，the intervention group added the method of kidney-flapping exercise combined with traditional Chinese medicine foot massage.After 1 and 2 courses of intervention，Toronto Clinical Scoring System（TCSS）was used to evaluate the improvement of two groups，included symptom examination，knee and ankle reflex examination and sensory test.Result：After 1 course of intervention，the knee and ankle reflex examination and total scores of intervention group were lower than those of control group（P<0.05），but the scores of symptom examination and sensory test in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After 2 courses of intervention，the symptoms，knee and ankle reflexes，sensory tests and total scores of intervention group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with the traditional therapy for the intervention of DPN，the kidney-flapping exercise combined with traditional Chinese medicine foot massage has a more significant effect，and the clinical application prospect will be more extensive.

【Key words】 Kidney-flapping exercise; Traditional Chinese medicine foot massage; Diabetic peripheral neuropathy; Main and collateral channels

First-authors address：Guangzhou Baiyun District Second Peoples Hospital，Guangzhou 510000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.022

糖尿病周圍神经病变（DPN）是糖尿病患者最常见的并发症，其发病率可高达90%，可累及全部糖尿病患者[1-2]。临床上常表现为末梢神经症状，主要涉及自主神经及感觉神经，以对称性双侧肢体损伤多见，下肢较上肢重，患者感觉肢端障碍，以肢体远端麻木、疼痛、针刺感、无力、烧灼感等症状为主，并伴疼痛、麻木、发凉、无力和肌萎缩等，病情发展会出现肢端坏死，严重影响患者的生活质量[3]。随着我国医疗技术的不断发展，临床对于糖尿病的治疗有了突破性的进展，但综合发生原因较为复杂，目前尚未完全明确。目前治疗方法多采用控制血糖、坚持运动锻炼、平衡饮食等的基础上使用营养神经及改善血液循环的药物来治疗，均能很好地控制血糖值[4]，但对患肢没有应用局部治疗手段进行针对性改善症状，较多患者肢体障碍症状不被关注，导致进一步恶化、甚至出现肢端坏死。本研究在上述治疗的基础上增加健肾拍打操联合中药沐足护理手段，对所选取患者，护士采用示范教会患者自行应用健肾拍打操，拍打后应用由鸡血藤24 g、川芎24 g、丹参12 g组成的中药粉末沐足，之后对患者进行评估，观察其对患者下肢神经功能受损的改善作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月-2018年12月本院糖尿病住院患者100例。（1）诊断标准：患者均符合WHO制定的糖尿病诊断标准，诊断后全部确认为DPN患者[5-6]。（2）纳入标准：温度感觉异常;尼龙丝检查，患者足部感觉减退或消失;振动感觉异常;踝反射消失;神经传导速度有2项或2项以上减慢。（3）排除标准：患者为过敏体质;足部或下肢皮肤有破损;患者肢体瘫痪;患者不能站立。采用Dolls病例随机表法将其分为干预组和对照组，各50例。两组患者均没有因任何原因而退出试验的患者。患者均对本研究知情同意，且研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 对照组给予常规治疗，包括接受口服降糖药或胰岛素治疗，并按糖尿病患者标准饮食方式进行饮食控制等。干预组在对照组基础上增加健肾拍打操联合中药沐足方法。（1）健肾拍打操由护士示范指导患者行健肾拍打操（5～10 min）。动作要领如下，第一节：双脚自然站立，稍微分开，两手相互摩擦约5 s，之后将两手掌贴于背后的肾俞穴，将全身精力集中肾俞处，双掌上下摩擦10～20次，使局部有温热感，该动作可重复2～4次。肾俞穴于腰部第2腰椎旁开1.5寸，此动作是通过刺激起到温肾通经的效果。第二节：自然站立，双脚与肩同宽向前迈45°，伸出左手手掌，掌心朝上，右手以空掌向左侧45°，以较大的力度沿左手臂一直拍打至手指处，再将左手掌掌心朝下，右手沿左手拍打至肩部，然后双手自然下垂，之后伸出右手用同样的方法，右手掌心朝下，左手以空掌向右侧沿右手臂一直拍打至手指处，再将右手的掌心朝上，左手沿右手拍打至肩部，然后双手自然下垂，以空掌置于腰骶部，腰部逐渐弯曲，双掌沿双下肢一直拍打至踝关节处，再逐渐伸直腰部，双掌沿内侧拍打大腿的内侧，该动作可以重复2～4次，十二经脉是上下肢的内外侧循行处，通过拍打十二经络循行部位，从而达到舒筋通络，顺气活血，平衡阴阳的目的[7]。第三节：甩手拍打法，自然站立，双臂下垂，右手向前，左手向后，轻轻甩开，右手顺势拍打肚脐下的关元穴，左手拍打背部的肾俞穴[8]。（2）健肾拍打操后进行中药沐足。选用川芎24 g、丹参12 g、鸡血藤24 g中药粉剂，溶于40 ℃的温水2 000 mL中。每天晚上1次，20 min/次，2周为1个疗程。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 评估方法 应用多伦多临床评分系统（TCSS）评估效果：围绕神经症状、神经反射、感觉检测进行评分，症状评分：有=1，无=0，满分6分;反射评分：无=2，减弱=1，正常=0，满分8分;感觉检查评分：异常=1，正常=0，满分5分。TCSS总分最高19分，TCSS诊断DPN的标准为TCSS≥6分。分别于1、2个疗程干预后进行评估，得分有所下降代表干预有效[9]。

1.3.2 评估项目 （1）症状检查：对患者双下肢是否伴有走路不稳和麻木感（即无知觉）、乏力和针刺样感及疼痛感（即电击样痛觉与烧灼样）等情况进行询问，同时还要询问患者上述症状上肢是否也存在。评分总分为6分，其中0分为无，1分为存在。（2）踝反射与膝反射检查：①指导患者取坐位，完全放松双腿，小腿保持下垂姿势，应用叩诊锤对患者膝盖髌骨下方股四头肌肌腱快速敲击，若出现反射情况则表示为正常;若未出现任何反射情况，可指导患者做Jendrassik动作，即一起将手指勾住再放开[10]，在患者做Jendrassik动作时，通过快速敲击其膝盖髌骨下方股四头肌肌腱，如果出现反射情况，则说明患者踝反射减弱;如果仍未出现任何反射动作，则表示反射消失[11]。本项检查为双侧计分。正常计0分，减弱计1分，消失计2分，最高4分。②指导患者取坐位，双脚自然下垂，右手持叩诊锤，左手托住足部，并对其跟腱快速敲击。本项检查为双侧计分。正常计0分，减弱计1分，消失计2分，最高4分。（3）感觉试验，本项检查为单侧计分，每出现一次异常记1分，无异常0分，最高5分。①针刺：实施尖锐物体对患者足部脚趾皮肤均匀刺击，如果患者感觉疼痛明显，或者无疼痛感时，可视为针刺感觉异常。②温度：将医用橡胶手套两只分别装上冷水（5～10 ℃）和热水（45～50 ℃）或者温度觉检查棒，应用两只手套对患者足部脚趾皮肤分别接触，如果患者无法对冷热进行区分，则说明温度觉消失。③轻触：为患者营造安静、舒适的环境，先在患者手腕上缠尼龙丝10 g予以测试，并简单告知患者开展检查的重要性目的。实施尼龙丝检查时，禁止让患者对检查过程进行观看。在患者每只脚上分别选择三个部位开展此检查工作，包括足底第三、第一跖骨处和大脚趾趾腹，在测试点的皮肤表面，研究人员应垂直尼龙丝，用力弯曲尼龙丝，从尼龙丝靠近、接触和离开皮肤，整个过程需持续2 s左右。此项检查的开展应避免有坏死和胼胝、溃疡和伤疤等组织部位，并禁止在患者皮肤上滑动尼龙丝，一旦发生滑动情况，需在滑动测试点上进行二次测试。将尼龙丝用力压弯时，对患者是否伴有触压感情况进行询问。同时还要对患者两只脚上的测试点结果详细记录。如果双脚无任何感觉则表示患者缺少保护性感觉。④振动：指导患者将双眼紧闭，在患者拇趾背面趾甲缘与和趾间关节间处皮肤放置128 Hz音叉，如果患者未感觉到任何震颤感应告诉检查者，若患者在自身手指上感觉震颤则可认为是振动觉消失（需进行反复多次检查，可进行3次检查;不低于1次为虚假应用，而在3次回答中准确回答2次者计分）。⑤位置：研究者使用镊子轻轻夹起患者足趾两侧并上下移动，询问患者足趾被移动的方向，感觉不出或感觉错误计为异常。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 干预组男30例，女20例;年龄45～65岁，平均（53.74±4.80）岁;病程3.5個月～6年，平均（3.2±0.8）年。对照组男35例，女15例;年龄43～70岁，平均（56.25±3.90）岁;病程6个月～7年，平均（3.7±1.1）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩组干预1个疗程后的结果比较 干预1个疗程后，干预组膝反射与踝反射检查及总分均低于对照组（P<0.05），但是两组症状检查以及感觉试验评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组干预2个疗程后的结果比较 干预2个疗程后，干预组症状检查、膝反射和踝反射检查、感觉试验及总分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

DPN是糖尿病患者并发症中最常见的，其发病率可高达90%，可累及全部糖尿病患者[12]。患者临床上常表现为先出现肢端感觉异常，呈手套样感觉，伴有蚁走感、灼热感及感觉过敏，随后患者自感肢体麻木发凉、肢体疼痛以及肢体活动不利，患者后期可表现为感觉减退，甚至消失[13]。最突出的症状当属末梢神经症状，属中医“消渴”“痹症”范畴，以对称性双侧肢体损伤多见，下肢较上肢重，患者感觉肢端障碍，并伴疼痛、麻木、发凉、无力和肌萎缩等，病情发展会出现肢端坏死，严重影响患者的生活质量[14]。

我国传统医学认为DPN系耗伤气阴，五脏气血阴阳俱损，气脉络瘀阻，日久化热引起[15]。因此，益气活血通络为DPN的治疗关键。DPN的预防重于治疗，患病早期对糖尿病患者预防教育和足部保健护理，可显著减少DPN发生率[16]。部分DPN患者若延误治疗最终会发展为足部皮肤溃疡、坏疽，给患者造成极大疼痛，同时也给患者家庭和社会带来极大地负担。正确且及时的护理治疗具有十分重要的临床意义[17]。

2017年美国糖尿病协会（ADA）发布了糖尿病诊疗标准[18]。对于预防DPN，标准提到应针对糖尿病患者进行定期筛查工作[19]。患者应从45岁开始进行定期筛查若结果正常，则应每年至少复查一次。临床上治疗DPN的药物有很多，如肌醇、维生素B及其衍生物等。但上述药物治疗方法只能控制血糖，患者配合药物治疗、坚持运动锻炼、平衡饮食等的基础上使用营养神经及改善血液循环的药物来治疗的方案，往往疗效不太理想[20]。

本研究在上述基本药物疗法的基础上推行DPN患者练习健肾拍打操，通过循经拍打十二经脉循行部位，从而达到疏通经络、行气活血，平衡阴阳，调节脏腑功能的目的，并通过刺激肾俞穴，起到温肾摄精的功效[21];同时选取鸡血藤、川芎、丹参三味中药沐足，可以通过热药的双重作用达到疗效。选用的鸡血藤具有祛风、凉血活血、舒筋通络之功效;川芎、丹参具有祛瘀活血、通经之功效;从而改善局部供血，促进血液循环及新陈代谢，缓解麻木、疼痛等。

本研究针对健肾拍打操联合中药沐足方法对于DPN患者的症状、膝反射和踝反射及感觉状况是否改善进行了评估。结果显示，干预1个疗程后，干预组膝反射与踝反射检查及总分均低于对照组（P<0.05），但是两组症状检查以及感觉试验评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预2个疗程后，干预组症状检查、膝反射和踝反射检查、感觉试验及总分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。证明了针对DPN，健肾拍打操加中药沐足首先通过物理方法刺激周身经络穴位，疏通经络、行气活血，平衡阴阳、调节脏腑，然后通过使用舒筋活络、祛风活血功效的中药沐足，促进血液循环及新陈代谢，加速改善神经纤维的恢复[22]。之后通过循经拍打十二经脉循行部位，起到穴位按摩和理疗效果，并通过刺激肾俞穴，起到温肾摄精的功效。同时中药沐足方法可以通过热药的双重作用达到疗效，药物能够在热能的作用下通过皮肤孔穴、腧穴等穴位被直接吸收进入血络，之后会被输布全身而发挥药效作用，促进血液循环、改善周围组织营养以及激发机体自身调节功能。

综上所述，相比起传统治疗方式对DPN的干预，健肾拍打操联合中药沐足方法联合传统药物治疗方法具有更加显著的疗效，临床应用前景也会更加广泛。

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（收稿日期：2019-02-24） （本文编辑：董悦）