日间手术绩效核算方案探讨

□ 杨艳 YANG Yan

本日间手术是指病人在一日(24 小时)内入、出院完成的手术或操作，由于病情需要延期的住院病人，住院最长时间不超过48 小时。由于日间手术费用低、效率高，逐渐被各大医院认可并得到快速普及[1]。XX 医院于2015 年成立日间病房，并根据日间病房收治病人情况、收治要求形成了日间病房绩效核算方案。同时，根据医院收治导向及方案实施过程中出现的各种问题，对核算方案进行了不断完善和改进。

以出院人次工作量为主的日间绩效核算方案

2017 年以前，XX 医院并未对日间病房的收治病种有严格的限制，仅要求收治在日间病房的病人，在无特殊情况下，要在48 小时内完成入出院。同时，制定的绩效核算方案也比较简单。方案规定，收治在日间病房的48 小时以内出入院的人次按照150 元/例次奖励到医疗组，若收治病人住院时间超出48 小时，则对收治的医疗组按照75 元/例次进行扣罚。另外，为鼓励各科室将可快速出入院的病人收治在日间病房，除进行150 元/例次奖励外，另外再将出院人次、手术单元等工作量加回至原科室，进行月度绩效核算。这种核算方法的优点是，方案简单易懂、核算方便，但是缺点也是显而易见的。首先，未对日间病房的准入标准进行设定。只要收治在日间病房的病人全部按照核算方案进行奖励，致使乳腺甲状腺科、胃肠外科的一些非手术的化疗病人收治在日间病房，造成医疗资源浪费的同时，加重了病人的经济负担[2]。其次，对于收治在日间病房的手术病人，不论手术等级和手术收费金额的大小，全部按照150 元/例次进行奖励，这对于一些难度系数较大的手术来说，有失公允。

与手术等级挂钩的日间手术绩效核算方案

2017 年8 月浙江省卫计委确定了颅骨肿瘤切除术等158 种手术为省日间手术病种及术式推荐目录，XX 医院作为该省第一批日间手术试点医院，积极制定日间手术推进方案及相应的绩效核算方案。针对之前方案实施过程中出现的问题，对日间手术绩效核算方案进行了优化和改进。方案细则如下：

1．为鼓励提高日间病房收治病种质量，绩效方案与手术等级挂钩。根据手术等级将手术例次转化成手术单元，一、二类手术换算成1 个手术单元，三类手术换算成4 个手术单元，四类手术换算成6 个手术单元，特类手术换算成8 个手术单元。同时，根据具体测算数据，设定每单元手术提奖额，这样核算出来的日间手术提奖额，会在不同难度的手术之间适当拉开差距，高难度的手术提奖额高一些，反之则少一些。

2．为鼓励提高日间病房周转率，缩短患者平均住院日，绩效方案与住院时间挂钩[3]。一般情况下，日间手术病人实行24小时内入、出院，由于病情需要延期的住院病人，住院最长时间不超过48 小时。根据这一原则，绩效核算时规定24 小时内入、出院的工作量，按照核算方案全额计奖，48 小时内入、出院的工作量，在医务部审核同意的情况下，按照核算方案的50%计奖，超出48 小时入、出院的工作量，不计奖。

3．鼓励医生周末利用个人休息时间进行日间手术。为改善XX 医院周末日间手术工作量几乎为零的现状，日间绩效核算方案中规定，周末日间手术工作量计奖标准为工作日的1．5 倍。周末日间手术工作量的增加，会大大提高日间病房床位利用率，充分利用医疗资源，同时又能减少病人手术等待时间。

4．为提高准入医生的积极性，新的日间绩效奖励方案实施时，收治日间病房的出院人次、手术单元工作量继续列入手术者所在科室的月度奖金核算中，对个人进行单项奖励。

与手术等级挂钩的日间手术绩效核算方案比以出院人次工作量为主的日间绩效核算方案更合理。首先，将手术工作量按照不同的手术等级转化为手术单元，实质上就是侧重奖励难度系数高的手术项目，这在提高日间手术难度系数上无疑是有利的。其次，方案规定超过24 小时出入院的工作量，只能按照核算方案的50%提奖，这对提高日间病房出院病人周转率也是一项重要的举措。但是，与手术等级挂钩的日间手术绩效核算方案在实施过程中也有不可忽视的缺点。目前，从XX 医院的日间手术实施情况看，80%～90%的日间手术均为一、二类手术，根据手术等级划分不同奖励额度的办法，只对10%～20%的日间手术起到一定的激励作用，而对大部分的日间手术来说，并未在奖励额度上拉开差距，这就大大削弱了核算方案想要提高日间病房收治病种质量的作用。

与RW 值相结合的日间手术绩效核算方案

RW 是DRGs(Diagnosis Related Groups 中文翻译为疾病诊断相关分类)体系中的一个相对权重指标[4]，是对每一种DRGs依据其资源消耗程度所给予的权值，反应该DRGs 的医院资源消耗相对于其他疾病的程度，其数值越高，反应该比例组合的资源消耗越高。针对与手术等级挂钩的日间手术绩效核算方案的不足，XX 医院在此方案的基础上，将日间手术病人的RW 指数融入方案中，用于划分不同病种的奖励额度，RW 指数越高，奖励额度越高。具体方案如下：

1．根据日间手术病人RW 指数分布情况，将手术病人RW指数分成五挡，并设定不同的核算系数。见表1。

根据日间手术病人的手术单元数、手术单元提奖额、RW 指数核算系数计算日间手术奖励额。

2．根据日间手术术前访视、术后随访及病例书写情况，设定奖惩制度，对不符合规定要求的，按照奖励额度的10%进行扣罚。即各医疗组日间手术奖励额=∑(各医疗组日间手术病人的手术单元数*手术单元提奖额*RW 指数核算系数)±奖罚金额。

表1 RW 指数与核算系数对应表

此方案根据收治病种的RW 指数将日间手术绩效核算系数分成五档，比单纯依靠手术等级划分更加明细，在鼓励科室提高收治病种质量上更加有激励作用。从方案的核算结果看，由于手术等级高的出院病人RW 指数也较高，会造成收治科室之间的奖励额相差较大，这需要根据医院的实际情况进行再次调整。

日间病房护理绩效核算方案

日间病房的护理人员作为日间手术推进的重要配合人员，其绩效激励方案也非常重要。XX 医院在日间病房成立之初就对日间病房护理人员制定了一套专门的绩效核算方案。推行日间手术最重要的的原因，就是日间手术效率高、周转快，可以最大限度地利用医疗资源。因此，日间病区护理人员的绩效核算方案，要与日间病人的住院时间挂钩。同时，为体现护理人员的护理工作量，护理项目也纳入日间病房护理人员的绩效核算中。具体核算方案如下：

1． 24 小时内入、出院的工作量，按照40 元/人次计奖，48 小时内入、出院的工作量，在医务部审核同意的情况下，按照15 元/人次计奖，超出48 小时入、出院的工作量，不计奖。此部分提奖额占护理人员绩效提奖总额的50%。

2．日间护理人员的绩效核算与护理工作量挂钩。真正体现护理人员繁忙程度，除了出院人次工作量，还有护理人员实际操作的心电监护、静脉输液、吸氧等项目的工作量[5]。根据护理人员各项操作的工作量和各项不同的单元提奖额，核算护理人员的护理工作量模块奖励。此部分提奖额占护理人员绩效提奖额的50%。

综上，日间护理人员奖金总额＝入、出院的工作量提奖总额+护理项目工作量提奖总额=∑(出院人次工作量*出院人次单元奖金) +∑(当月护理人员完成的各项护理工作量*各项目单元提奖额)±奖罚金额。

结语

目前，日间手术正处于大力推广阶段，完善且有激励作用的日间手术绩效核算方案无疑是推动日间手术发展的一项重要措施。医院应根据自身的实际情况及医院的发展导向，制定符合自身需要的日间手术绩效核算方案，并在实践中不断改进和完善，这样才能有效地推动日间手术健康、有序发展，才能更好的服务于大众。