某肿瘤医院非计划二次手术原因及对策分析

□ 王薇 WANG Wei 王丹 WANG Dan

非计划二次手术指患者同次住院期间，由于原手术的直接或间接原因而导致的再次手术。其指标能客观评价手术治疗及医疗安全，是重要的医疗质量评价指标之一，也是医院医疗质量管理，尤其是手术科室质量管理的重要内容[1-3]。本文对2016-2017 年某三甲肿瘤专科医院非计划二次手术的发生率、科室分布、病种及原因进行分析，探讨非计划二次手术的特点及根本原因，为加强手术患者管理，促进医疗质量和安全提供参考依据。

资料与方法

1．资料来源。本研究所用资料来源于本院2016-2017 年病案首页数据库，疾病分类根据国际疾病分类ICD-10 的分类原则。该院自2008 年开始就实行非计划二次手术监测[4]，要求各临床科室每月上报不良事件，其中包括非计划二次手术情况。同时，统计室从病案首页系统检索二次手术患者信息，并由专人负责审阅病历，与各科室向医务部门上报的非计划二次手术患者信息核对，从而确定非计划二次手术患者信息，并整理到Excel 表格中。本研究最终纳入非计划二次手术患者175 例，搜集并整理患者的年龄、性别、住院天数、出院科室、手术名称、手术时间、二次手术原因、二次手术间隔天数等信息。该数据均为我院病案统计室、医务部门整理的原始资料，真实可靠。

2．数据处理。利用SPSS16．0 软件对数据进行分类汇总及显著性检验，非计划二次手术发生率、性别比及两年间率的比较采用卡方检验，年龄、住院天数、两次手术平均间隔天数以均数±标准差表示，采用两独立样本t 检验，以p＜0．05 为差异有统计学意义。

结果

1．非计划二次手术患者一般情况。2016-2017 年共发生非计划二次手术175 例，非计划二次手术率%，其中死亡2 例，占1．14%。见表1。

2016 年和2017 年非计划二次手术率、非计划二次手术患者性别、平均年龄、平均住院日、两次手术平均间隔天数经检验，差异无统计学意义(p＞0．05)。

2．非计划二次手术患者科室分布情况。2016-2017 年各临床科室非计划二次手术情况(以出院科室为准，出院科室为特需外科或者ICU，计入手术所在科室)。见表2。

结果显示，科室E 非计划二次手术率有显著下降(p＜0．05)，其他科室非计划二次手术率变化无统计学意义(p＞0．05)。

3．非计划二次手术病种分布情况。2016-2017 年非计划二次手术患者的病种主要为大肠癌、胃癌等，主要病种非计划二次手术发生情况见表3。

表1 非计划二次手术患者基本信息

表2 非计划二次手术率

表3 主要病种的非计划二次手术率

经χ2检验，两年间各病种非计划二次手术率差异无统计学意义(p＞0．05)。

4．非计划二次手术原因分析。表4 结果显示，2016-2017年导致非计划二次手术最多的原因分别是出血、瘘、感染、肠梗阻，占84．57%。其他原因导致的非计划二次手术27 例，原因包括：术前诊断与病理不符、术后伤口裂开、胃肠功能紊乱、切口脂肪液化、肠穿孔等。

表4 非计划二次手术原因分布

5．非计划二次手术分级分析。由表5 可见，90%的非计划二次手术发生在难度较大，手术级别为三、四级的手术中，尤其是四级手术约占60%。非计划二次手术发生率：四级手术＞均值＞其他级别手术。经χ2检验，三四级手术在非计划二次手术中的占比显著高于在全院手术中的占比(χ2=13．68，p＜0．01)。

讨论

非计划二次手术的定义比较模糊，是否为一次住院病人，是否包括非手术部位、间接的并发症，是否计算操作类手术等尚无明确的说明[3]。本文中非计划二次手术是指患者同次住院期间，因原手术原因导致的二次手术，不含操作。与国内大部分医院统计口径一致。由于术后并发症等原因再次入院手术的患者将不能被统计。因此，这种统计方法会造成对非计划二次手术的低估。非计划二次手术在外科手术中广泛存在，降低了患者的医疗安全、患者的满意度，医师的自信心，增加了患者和医疗系统负担。因此，密切监控非计划二次手术是实现医疗质量和安全持续提高的重要环节。该院非计划二次手术率为0．88%，相比前几年1%有所下降[4]。检索相关文献，有肿瘤专科医院报道非计划二次手术率为0．35%[1]、0．77%[5]，该院略高于文献报道，仍有下降的空间。

1．非计划二次手术影响因素。非计划二次手术患者平均年龄57 岁，此年龄段患者多合并有糖尿病、高血压等基础疾病，免疫力较低，术后伤口愈合能力较差[6]。本研究中，A-D 为胃肠肿瘤外科，E、F 为肝胆肿瘤外科，G、H为胸部肿瘤外科，表2 可见，该院非计划二次手术分布在全院所有手术科室，主要集中在以上几个科室，占85%以上。这与该院的特色有关，胃癌、大肠癌、肝癌、食管癌是该院的优势学科，因此手术例数较多，非计划二次手术也较多。其次，这也与手术复杂程度以及手术部位相关。肝胆肿瘤外科主要以腹膜后癌、肝癌为主，手术难度较高，由此引发的非计划二次手术例数也较多，而胃肠手术大多为Ⅱ、Ⅲ类切口，比较容易发生感染，因此非计划二次手术率也较高。其他如乳腺、甲状腺等手术难度低，且大多为Ⅰ类切口，清洁度高，因此预后较好，非计划二次手术较少。这从分病种的非计划二次手术率也可以看出，非计划二次手术例数前三位病种分别是大肠癌、胃癌、食管癌，均是我院的优势学科，非计划二次手术率前三位病种是腹膜后癌、食管癌、大肠癌，均是手术难度较高或者容易感染的手术。两年比较发现，除肝胆外一科(E)非计划二次手术率显著下降外，其他科室无明显下降，各病种非计划二次手术率也无明显下降。

表5 非计划二次手术分级分布

本研究结果显示，出血、瘘、感染、肠梗阻是非计划二次手术的主要原因，约占所有非计划二次手术的85%。事实上，约75%的患者存在两种或以上的并发症。出血35 例，占所有非计划二次手术的35．43%，手术后出血原因较多，术中止血不彻底、关腹前检查不仔细是导致出血的主要原因[7]。瘘16 例，占24．57%，是该院非计划二次手术的次要原因，主要与患者术前白蛋白水平、吻合口位置、是否合并糖尿病等有关[8]。术后感染12 例，占17．14%，主要与患者自身免疫力、手术操作是否严格、手术器械等消毒是否合格有关。

2．降低非计划二次手术率的对策分析

2．1 加强围手术期管理，完善术前评估。围手术期是从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复。围手术期管理过程中，应注意患者术前准备是否充分，患者评估是否恰当，手术方式选择是否正确，术者是否具备资质，术中操作是否准确等。患者术前应完善相关检查，准确评估患者手术风险，手术相关医护人员应充分了解患者病情，并预测可能的风险，为手术提前做好准备。术中需严格按照规范进行操作，遵守手卫生等医院感染控制管理的相关规定，彻底止血，并预防感染等发生。术后应密切观察患者病情，如有不适及时处理。

2．2 加强手术分级管理制度，严格医师授权制度。数据显示，三、四级手术的非计划二次手术发生率高于一、二级手术。手术质量与术者水平相关，2012 年新版病案首页增加手术分级项目，但并未对手术分级给予明确的定义。医务管理者应制定相应的手术分级标准，并将医师级别与手术分级相对应，严格医师授权制度，将有利于降低非计划二次手术率。

2．3 加强疑难病例讨论制度。术前疑难病例讨论可使医护人员掌握患者病情并制定相应的诊疗计划。同时，加强并发症、非计划二次手术、死亡病例等重点病例讨论制度，总结诊疗经验，促使各科室、各专业相互学习、相互补充，共同提高医疗质量。

综上，加强围手术期管理，加强重点科室、重点环节、重点人群管理，严格手术分级及医师授权制度，提高医院和科室的医疗质量管理水平可降低非计划二次手术的发生，从而减少患者住院天数，降低患者住院费用，提高患者满意度。