多学科协作在急诊接收心肌梗死患者的应用研究

□ 沈玉萍 SHEN Yu-ping 刘怀莉 LIU Huai-li 谢晓林 XIE Xiao-lin

危重或急症患者急诊接收是指医院有组织、有准备地将患者接收到医院进行治疗的过程[1]。急诊接收途中受移动环境、技术力量、人员安排、专业仪器等因素的限制，往往缺乏对患者有效的治疗或护理，导致较高的急诊接收风险[2-3]，对患者的生命质量构成极大的威胁。心肌梗死往往发病突然、病情严重，短时间内容易造成患者窒息或死亡，如果在急诊接收时缺少清晰有效的治疗手段其意外事故发生的几率大大增加[4-5]。流程管理最早出现于20 世纪90 年代的企业管理，后逐渐应用于医学领域[6]。为提高医院急诊接收过程中患者的生命质量，我院展开基于多学科协作的应急处置流程管理工作，现以心肌梗死患者为研究对象，探讨多学科协作应急处置流程在急诊接收心肌梗死患者中的应用效果。

资料与方法

1．一般资料。选取2016 年1 月至2017 年12 月急诊接收的310 例心肌梗死患者为研究对象，按照入院时间顺序将患者分为对照组及实验组。其中2016年1月至12月的148例患者为对照组，患者平均年龄55．10±9．32 岁，其中男性患者79 例，女性患者69 例。2017 年1 月至12 月的162 例患者为实验组，患者平均年龄54．83±10．22 岁，其中男性患者85 例，女性患者77 例。两组患者年龄、性别等基本信息比较差异无统计学意义(p＞0．05)。患者纳入标准：(1)符合临床关于心肌梗死的治疗标准[7]。(2)经急诊接收入我院治疗3 天以上。(3)格拉斯哥昏迷评分低于14 分。排除标准：(1)认知障碍。(2)转院或者自行终止治疗。患者或其家属知情同意，并签署知情同意书。本研究得到医院伦理委员会审核批准。

2．方法

2．1 成立多学科协作的应急处置流程管理小组。按照多科室协调合作的原则，由心内科、神经内科、重症医学科、放射科、导管室组建应急处置流程管理小组。各科室根据本科室核心业务流程制定标准流程图、疾病评估单、疾病处理单，由急诊科负责整合其他科室流程并制定最终的核心标准流程。

2．2 病情评估流程。(1)出诊前评估：护士接听出诊电话后对患者一般情况、CT 检查结果、糖尿病史、高血压病史、发病时间、呼吸、意识状态、瞳孔观察结果等指标进行记录，将电话记录内容转至医生，医生评估病情后确定是否出诊。(2)接收前评估：急诊医生及护士对患者进行二次评估，确定患者病情符合接收要求时，再由急诊接收。对风险进行评估并告知家属即将采取的防护措施。(3)风险评估：由急诊医生负责检查患者体征，由护士负责导管固定、输液管固定情况，相关药品及物品准备情况，将风险评估内容记录于急诊接收前病情评估单中。急诊接收前，医生与家属进行充分沟通，获得家属同意并签字后进行急诊接收。

2．3 急诊接收途中处理。根据事先制定的出诊医生和护士职责清单，急诊接收途中护士每5 至10 分钟对患者进行一次病情观察，记录患者瞳孔大小、意识情况、心脏跳动情况，保证患者呼吸通畅，导管固定良好，按照医嘱对患者用药。

2．4 急诊接收后处理。患者由急诊接收到医院后进入急诊科，由急诊科医生进行病情再次评估，根据评估结果确定相关检查项目，通知应急处置流程管理小组的其他科室医护人员做好准备工作并确定患者去向，开通绿色通道，将患者送入导管室或病房进行治疗。

3．评价指标。比较两组对患者出诊反应时间、首次心电图时间、院前急救耗时、急诊入院时间、球囊扩张时间以及住院时间，比较两组患者记录漏项、药品检查缺陷、物品检查缺项出诊缺陷率指标，比较两组患者急诊接收过程中护理缺陷发生率。

4．统计学方法。采用SPSS15．0 软件进行数据分析。计数资料以频数表示，比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，比较采用独立样本t 检验，p＜0．05 为差异具有统计学意义。

结果

1．两组患者相关时间指标比较。实验组出诊反应时间、首次心电图时间、院前急救耗时、急诊入院时间、球囊扩张时间、住院时间均少于对照组，差异具有统计学意义(p＜0．05)。见表1。

表1 与患者相关的时间分析

2．两组患者出诊缺陷率比较。实验组记录漏项、药品检查缺项、物品检查缺项比例均少于对照组，数据比较差异具有统计学意义(p＜0．05)。见表2。

表2 急诊出诊缺陷率[n(%)]

3．两组患者护理缺陷发生率比较。实验组患者仪器故障、非计划拔管、急诊接收前评估漏项、未签急诊接收知情同意书的发生例数均少于对照组，急诊接收过程中护理缺陷发生率8．64%(14 例)低于对照组的15．54%(22 例)，两组数据比较差异具有统计学意义(p＜0．05)。见表3。

表3 护理缺陷发生率 [n(%)]

讨论

急诊接收患者是医院的重要工作之一，且难度较大，原因在于在转运途中而非医院内部，外在条件存在缺失使患者无法得到和医院同质的治疗和护理。心肌梗死是急诊科常见的危急重症，临床表现复杂，发病突然，且病情进展快，如果急诊接收途中对患者的护理和治疗未达到急救规范及标准则会影响患者生命质量，甚至引发死亡，从而增加医患矛盾。因此，近年来如何提高急诊接收患者的治疗效果成为医院所关注的重点。多学科协作的应急处置流程管理以急诊接收核心流程为重点，建立急诊接收前、中、后期标准流程，设计急诊接收评估单，弥补传统急诊接收的不足。

多学科协作的应急处置流程管理最为核心的特点在于对于流程的关注度，将急诊接收患者的前、中、后期各相关操作均建立标准化流程并同步设计评估单。急诊接收前期，从急诊接到电话开始，护士便使用急诊接收评估单对患者进行评估，确定患者符合接收条件后，立即进行急诊接收，大大缩短了出诊反应时间、院前急救耗时和急诊入院时间，避免了传统急诊接收处于患者家属要求或者基层医院评估有误的情况。如果不能正确评估患者病情而强行进行急诊接收，不仅会加重患者负担，还可能因为急诊接收操作导致患者病情加重[8-9]。急诊接收中期，从接到患者开始，流程管理要求出诊的医生和护士进行二次评估，确保患者适合急诊接收，同时进行风险评估。在急诊接收患者前，对相关设备、药品、气管插管进行检查，保证救护车上的装备和药品能够满足急诊接收途中对患者的治疗，避免检查不当导致中途意外的发生[10-11]。多学科协作应急处置流程管理使小组成员更加明确各自分工及职责，缩短首次心电图时间和球囊扩张时间，促进患者康复、缩短住院时间，两组患者相关诊治时间比较差异有统计学意义(p＜0．05)。多学科协作应急处置流程管理的基础在于流程评估单的规范填写，每完成一步都要求医护人员在评估单上进行记录，保证每一步都不被遗漏[12-13]。因此，实验组记录漏项、药品、物品检查缺项比例的急诊出诊缺陷率低于对照组，数据比较差异具有统计学意义(p＜0．05)。实验组患者仪器故障、非计划拔管、急诊接收前评估漏项、未签急诊接收知情同意书等护理缺陷发生率均低于对照组，两组数据比较差异具有统计学意义(p＜0．05)。

多学科协作的应急处置流程能够提高患者家属满意度，减少医患矛盾的发生。一方面，由于前、中、后期流程管理贯穿其中，明确的病情评估、风险的观察、中途的护理大大提高了患者急诊接收成功率，避免了传统急诊接收患者发生意外的不良结果[14-15]，从而提高了患者家属的满意度。另一方面，急诊接收前与患者家属进行充分沟通，签订详细的责任告知单，保证患者家属充分了解患者病情、急诊接收时间、急诊接收不足、潜在风险等注意事项。

综上所述，多学科协作的应急处置流程能够缩短心肌梗死患者急诊接收时间，降低急诊接收过程中护理缺陷发生率，提高患者生存质量。