基于DRGs的某市三级综合医院绩效评价分析*

——马 莎 俞群俊 陆 烨 高华斌

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs)是目前广泛使用的一种医保预付费依据，同时也被广泛地应用于是医疗服务绩效的评价。DRGs依据患者的基本情况、治疗手段、疾病的严重程度等因素进行相关分组[1]，有效地平衡了不同个体及病种间的差异。从目前国内对医疗机构服务能力评价的现状看，大多数医院都引入了DRGs这一风险调整工具来进行医院管理[2]。本研究使用DRGs对某市三级综合医院服务能力、服务效率、服务质量与安全性3个方面进行评价分析，为本地区三级综合医院绩效管理提供思路。

表1 某市三级综合医院入组情况

医院代号病案总数(例)无法分组的诊断或手术无效主诊断非标准编码其他错误入组数(例)入组率(%)A医院133 3920001133 39199.99B医院103 5470002103 54599.99C医院81 111000181 11099.99D医院62 767000462 76399.99E医院82 783000382 78099.99F医院59 930000059 930100.00G医院27 038000027 038100.00H医院30 209000030 209100.00I医院2 08202512 07499.62J医院14 3370511214 31999.87

1 资料与方法

数据来源于“某省住院医疗服务绩效评价平台”，分别提取2017某市10家三级综合医院、本省平均出院人数、DRGs组数、相对权重(RW)≥2病例数、病历组合指数(CMI)、费用消耗指数、时间消耗指数，用Excel导出数据，用SPSS 17.0统计软件进行处理。从医院服务广度、技术难度、费用消耗、工作效率等方面，与本省所有三级综合医院均值进行对比分析。

2 结果

2.1 DRGs入组率

DRGs分组数据来源于病案首页，病案首页填报信息直接影响DRGs的数据质量。DRGs入组率等于DRGs入组病案数除以总病案数。如果DRGs入组率低于95%，将会影响分析结果的真实性。某市三级综合医院入组率均大于95%(详见表1)。

2.2 服务广度比较

DRGs 组数代表医疗服务广度，显示医院所收治疾病的广度及范围，组数越多，综合性越强。2017年某市各三级综合医院DRGs组数在181～680之间，同期本省三级综合医院DRGs组数均值为574.9。从DRGs组数与同期本省均值对比发现，某市10家三级综合医院中有4家三级综合医院的DRGs组数低于本省均值。同时运用单样本T检验进行比较，结果显示，某市三级综合医院DRGs组数与本省DRGs组数差异无统计学意义(t=-0.341,P=0.741>0.05)。

2.3 技术难度比较

医疗技术难度从相对权重(RW)和病例组合指数(CMI)两个方面来进行评价。

2.3.1 相对权重(RW)≥2病例数RW代表病例的难度系数，RW≥2的病例数越高，代表医院收治的高难度病种的人数越多。2017年某市各三级综合医院出院人数在2 082～13 392人之间，RW≥2的病例数在19～14 420例之间；同期本省三级综合医院出院人数均值为59 720人，RW≥2的病例数均值为4 723.9例。从出院人数、相对权重与同期本省均值对比发现，某市10家三级综合医院中有4家三级综合医院的出院人数低于本省均值，有5家三级综合医院的相对权重低于本省均值。同时运用单样本T检验进行比较，结果显示，某市三级综合医院RW≥2的病例数与本省RW≥2的病例数差异无统计学意义(t=0.907,P=0.388>0.05)。

2.3.2 病例组合指数(CMI) CMI代表医疗服务技术难度，CMI 值越高，表示医疗机构提供的医疗服务技术难度越高。2017年某市各三级综合医院CMI在1.041～1.412之间，同期本省三级综合医院CMI均值为1.218。从某市各三级综合医院CMI与同期本省均值对比发现，某市10家三级综合医院中有4家三级综合医院的CMI低于本省均值。同时运用单样本T检验进行比较，结果显示，某市三级综合医院CMI与本省CMI差异无统计学意义(t=1.339,P=0.213>0.05)。

2.4 费用消耗和工作效率比较

费用消耗指数、时间消耗指数分别代表人均住院费用、平均住院天数情况。全省平均水平为1，高于1，说明高于全省平均水平；低于1，说明低于全省平均水平。费用消耗指数越低，代表医疗机构同样病种的人均住院费用越低；时间消耗指数越低，代表医疗机构同样病种的工作效率越高。2017年某市各三级综合医院费用消耗指数、时间消耗指数分别在0.79～1.39、0.87～1.71之间，同期本省三级综合医院费用消耗指数、时间消耗指数均值分别为0.973、1.037。从某市各三级综合医院费用消耗指数、时间消耗指数与同期本省均值对比发现，某市10家三级综合医院的费用消耗指数均高于本省均值，有6家三级综合医院的时间消耗指数低于本省均值。同时运用单样本T检验进行比较，结果显示，某市三级综合医院费用消耗指数与本省费用消耗指数差异有统计学意义(t=2.614,P=0.028<0.05)，时间消耗指数与本省时间消耗指数差异无统计学意义(t=0.806,P=0.441>0.05)。

2.5 低风险死亡率比较

低风险死亡率是反映医疗质量的一个敏感指标，低风险组死亡病例往往提示临床或管理过程中可能存在问题[3]。2017年，某市各三级综合医院低风险死亡率在0.00%～0.01%之间，同期本省三级综合医院低风险死亡率均值为0.004 33%。从低风险死亡率与同期本省均值对比发现，某市10家三级综合医院中有3家的低风险死亡率高于本省均值。同时运用单样本t检验进行比较，结果显示，某市三级综合医院低风险死亡率与本省低风险死亡率差异无统计学意义(t=-0.871,P=0.407>0.05)。

3 讨论

DRGs的正确分组有赖于病案首页的正确填写。该省三级综合医院病案首页填写较为规范，信息较为全面准确，病案入组率高于95%，使得病例间差异造成的评价偏差最小化。因此，本研究中的数据更具可靠性和实用性，应用DRGs对三级综合医院进行绩效评价是可行的。

某市三级综合医院在服务效率、服务能力以及医疗安全性方面与全省三级综合医院比较无明显差异。由此可见，某市三级综合医院DRGs的建立考虑了本地区的实际情况，DRGs本地化应用较好。

医疗行业是一个高风险行业，医疗安全的基础是医疗质量。患者入院治疗的结局除与疾病本身有关外，也与治疗过程中的医疗质量密切相关[4]。其中，低风险死亡率是反映医疗质量较为敏感的指标。低风险组死亡病例往往提示诊疗过程中可能存在问题。虽然某市三级综合医院低风险率与本省低风险死亡率差异无统计学意义，但是有3家医院的低风险死亡率均为0.01%，高于本省均值。那么，有必要对这3家医院的死亡病例进行追踪，发现诊疗过程中的缺陷，帮助其医疗质量持续改进。

另外，某市三级综合医院的人均住院费用高于全省均值，可能有以下原因：(1)人均住院费用包括诊疗费、药品费、耗材费、检查费等，其中药费、耗材费、检查费占比较大。某市如果在药费、耗材费、检查费方面任何一项高于全省均值，均有可能使其费用消耗指数增加。(2)可能该市政府对该地区医院补贴低于全省平均水平，同时医院负债偏高，导致医院的费用控制缺乏动力有关。(3)可能某市经济发展水平优于全省均值，患者对新药、贵药以及新技术设备的需求较多有关。

建议与对策：(1)想方设法降低药费、耗材费、检查费，加强内部成本控制。例如某市可在条件具备时，定期开展药物经济学相关培训，使临床医师在治疗时能够进行成本-效果分析，遴选最优治疗方案，从而降低医疗成本，降低患者治疗费用，增强医院的运营能力。(2)某市政府可通过购买公共服务，支持公立医院基建等措施来加大对公立医院的投入，同时加强对医院规模建设的管理[5]；结合分级诊疗政策，调整医院的病种结构，进一步体现三级综合医院的功能与定位。(3)进一步引导老百姓树立正确就医理念并加强医务人员的医德医风教育，控制对医疗资源的不合理使用，避免过度医疗。

说明：马莎、俞群俊为共同第一作者。