腹腔镜下应用iMES-I-B型微电极碎石仪治疗困难胆管结石的临床分析

张 伟，尚培中，吕瑞昌，吉玉洁，南润玲，李晓武，苗建军，张金江，蔡大伟，赵伟男，张 洁

(中国人民解放军陆军第八十一集团军医院，河北 张家口，075000)

目前，对肝内外胆管结石的治疗，腹腔镜技术已基本取代开腹手术，成为主流术式[1-3]。在腹腔镜联合纤维胆道镜行胆总管探查取石过程中，大部分患者可通过冲洗或网篮套取顺利取净结石，但也经常遇到巨大结石、嵌顿结石、紧密堆砌结石、铸形结石、合并胆管狭窄等多种困难情况，给完全取净结石带来很大挑战。近年，液电、超声、等离子、激光等各种碎石方式相继应用于临床，为解决上述问题提供了有益的技术手段[4-6]。自2017年以来我院采用iMES-I-B型体内微电极碎石仪治疗困难胆管结石44例，效果良好，现将其临床应用体会及安全性进行回顾分析，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年1月至2018年12月中国人民解放军第251医院共采用腹腔镜手术治疗肝内外胆管结石471例，术前行超声、胆管MRI成像或多层螺旋CT，术中采用纤维胆道镜经胆囊管入路或P20、P60胆道镜经胆总管前壁切开入路探查明确诊断(图1、图2)。按时间阶段分为两组：(1)活检钳蚕食碎石法作为对照组：2016年1月至2017年6月共232例，其中149例胆囊、胆总管均有结石，11例胆囊无结石、胆总管有结石，55例胆囊切除术后胆总管结石，13例肝内、肝外胆管均有结石，4例肝内胆管结石。232例中共发现困难胆管结石42例(18.1%)，以蚕食碎石法为主进行取石。(2)微电极碎石法作为观察组：2017年7月至2018年12月共239例，其中154例胆囊、胆总管均有结石，15例胆囊无结石、胆总管有结石，52例胆囊切除术后胆总管结石，15例肝内、肝外胆管均有结石，3例肝内胆管结石。239例中共发现困难胆管结石44例(18.4%)，以微电极碎石法为主进行取石。两组患者临床资料差异无统计学意义，见表1。治疗方案经医院伦理委员会审批，术前患者均签署知情同意书。

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)结石位置(n)胆总管肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管观察组44113365.8±7.2395对照组42132965.9±7.0375t/χ2值0.378-0.0650.006 P值0.5380.4740.938

1.2 困难胆管结石的选择标准 (1)不论大小，嵌顿、铸形或堆砌结石采用冲洗或网篮套取失败；(2)结石体积较大，直径1.0 cm以上，网篮难以套取或套住后难以拽出；(3)胆管弯曲、局部膨大、形成襞褶或索带等掩盖结石大部，胆道镜及网篮伸入困难，或结石虽被套住但不能取出；(4)结石位于肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管，或合并胆管狭窄。排除标准：(1)经冲洗或用网篮可取出；(2)合并胆系严重感染或重症胆管炎、胰腺炎等；(3)结石位于Ⅲ级以上肝内胆管或尾状叶胆管；(4)怀疑结石并发胆道恶性肿瘤；(5)结石梗阻性黄疸导致凝血功能指标严重异常；(6)心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍等。

1.3 手术方法

1.3.1 术式选择 全麻下4孔法施术。胆囊、胆管均有结石，行腹腔镜胆囊切除+胆管探查取石术；胆囊无结石、胆管有结石，根据患者意愿、有无胆囊炎等实际情况，选择腹腔镜胆囊切除+胆管探查取石术，或保留胆囊，只行胆管探查取石术；胆囊切除术后胆管结石，行腹腔镜胆管探查取石术。

1.3.2 困难胆管结石的处理 充分显露胆总管前壁，先行穿刺抽出胆汁确认，再用电凝钩纵行切开胆总管，长1.0～1.5 cm，置入纤维胆道镜，向尾侧观察胆总管，向头侧观察肝内胆管，明确结石部位、大小、数量、硬度、活动度及胆管壁有无炎症等情况，首先尝试用生理盐水脉冲式冲洗结石，使之自行排出；或利用套石网篮套取结石，无效时可采用以下两种方法：(1)活检钳蚕食碎石法：应用活检钳虫蛀式将结石一点一点地咬碎，使结石逐渐缩小、破碎或松动后再用套石网篮套取或冲洗；(2)微电极碎石法：采用iMES-I-B型体内微电极碎石仪，将治疗电极导线经胆道镜活检孔送入，胆管腔内充满生理盐水，碎石能量预设为0.3 J，直视下观察电极导线尖端由胆道镜先端部穿出3～5 mm，对准结石并距其0.5～1.0 mm开始击发，根据结石大小、硬度选择输出能量及碎石模式，体积较小、质地较软的结石可先采用单次脉冲模式，体积较大、质地坚硬的结石可采用复式脉冲或变频变幅模式，如效果不佳，可依次调整碎石模式，逐渐加大输出能量，直至结石破碎，细小结石随冲洗自行排出，较大块状结石用套石网篮取出(图3、图4)。取石结束后，观察胆管黏膜有无损伤剥离、胆管壁有无穿孔、Oddi括约肌舒缩功能是否良好、十二指肠乳头有无狭窄。

图1 胆总管末端嵌顿结石 图2 胆总管堆砌结石并末端嵌顿结石

图3 微电极碎石治疗胆总管末端嵌顿结石 图4 微电极碎石治疗胆总管堆砌结石并末端嵌顿结石

2 结 果

手术均顺利完成，无一例中转开腹及胆管穿孔发生。观察组取石时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组结石取净率为100%(44/44)，对照组为90.5%(38/42)，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中出血3例，对照组未发生出血；术后两组分别发生胆漏2例；两组术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。术后4～6周造影无异常后拔除T管。见表2。

组别取石时间(min)取净结石(n)术中出血例数(n)术后胆漏(n)术后住院时间(d)观察组43.7±12.3443210.5±2.2对照组78.3±16.6380210.2±2.4t/χ2值-11.0172.5102.9670.0020.605P值<0.0010.1130.0850.9620.274

3 讨 论

近年，腹腔镜联合纤维胆道镜胆管探查取石术已在临床得到广泛应用，但经常会遇到因结石或胆管的特殊性造成取石困难，不仅在腹腔镜下取石费时费力，即使中转开腹仍难以取出。经纤维胆道镜将微电极引入体内实施碎石技术，不仅有助于处理胆总管末端结石，而且有助于处理肝内胆管结石，从而为顺利处理困难胆管结石提供了新的治疗方法。通过本文对比发现，微电极碎石可缩短取石时间，降低取石工作强度及工作量。

3.1 iMES-I-B型体内微电极碎石仪的工作原理 此设备采用特定高压液电冲击波产生空化效应的基本原理，通过特制的DJ1815型微电极，经纤维胆道镜引导进入胆管腔内，直视下高频脉冲放电，在胆结石周围及表面产生空化微爆破效应，使结石发生崩解，获得碎石效果。iMES-I-B型是iMES-I型的升级版，界面由原来的3种模式[7-10]改进为4种模式，每种模式设有不同的功能及放电频率：(1)单次脉冲模式(默认)：以1次放电为一个单位，适于软质结石；(2)复式脉冲模式一：以2次放电为一个单位(或称双连击)，可一个单位放电，也可连续13个单位放电(踏住脚踏直至不再放电)，适于较软结石；(3)复式脉冲模式二：以4次放电为一个单位(或称四连击)，适于较硬结石；(4)变频变幅模式(OOD模式)：以33次放电为一个单位(踏住脚踏直至不再放电)，适于硬质结石。实际应用中应根据结石位置、大小、硬度及胆管壁有无炎症等情况选择适宜的安全模式，以提高碎石效果及效率，减少或避免对胆管壁等软组织的损伤。

3.2 治疗胆总管末端困难结石 以往采用开腹手术时，借助术者手的挤压及取石钳机械取石，多数困难的胆管结石可取出，但腹腔镜手术中，由于术者不能采用手法触及胆总管，也不能用取石钳直接夹取结石，面对结石过大、多发堆砌或嵌顿于胆总管末端，胆总管弯曲、局部膨大、形成襞褶或索带等困难情况，冲洗或网篮套取不能达到目的时，只能采用活检钳蚕食法逐步咬碎结石，极为费力、费时[11-13]。如应用取石设备先端部盲目地往十二指肠推压，结石会越嵌越紧，可造成取石更加困难或副损伤。对于狭窄的胆管，采用球囊导管扩张术有时也不能取出结石，只能放弃腹腔镜治疗或中转开腹。本组应用iMES-I-B型微电极碎石仪，针对结石不同情况选择适宜的碎石模式，先将巨大或嵌顿结石击碎成很多小块，再通过盐水冲洗及网篮套取，可取净结石。本研究中，39例均成功取净结石，碎石过程中除2例合并胆管炎患者发生少量可控性出血外，余37例均未发生胆管壁损伤，实践证明，iMES-I-B型微电极碎石仪具有较高的碎石效率及操作安全性。

3.3 治疗肝内胆管困难结石 巨大、多发堆砌、铸型等结石紧密充填于肝内胆管，使套石网篮不能通过，或虽能部分通过，但网篮被迫挤向一侧，难以张开，造成取石困难或失败。合并胆管狭窄的患者，胆汁引流不畅，采用活检钳缓慢蚕食结石的方法治疗，不仅效率较低，而且很难取净，只能残留结石，等待后期行肝切除等其他治疗[14-15]。iMES-I-B型微电极碎石仪可使大结石崩裂为多枚小结石，通过冲洗即可排出，从而大大节省了网篮套取结石的工作量；少数未能冲出的结石，也易于用网篮成功套取，明显缩短了取石时间，提高了取石效率与结石取净率。由于肝内胆管分支较多，处理嵌顿于Ⅱ、Ⅲ级胆管汇合处的结石，需充分利用胆道镜角度控制旋钮，通过旋转纤维胆道镜镜身及其先端部，谨慎选择视角、击发部位、距离及档位，以免误伤肝内胆管，引起近期出血或远期肝管狭窄。肝内胆管狭窄是导致取石困难的常见原因之一，对于膜状狭窄可用胆道镜先端部扩张或用活检钳撕破、网篮夹取，对于管状狭窄可用球囊导管扩张。有的肝内胆管分叉部角度较大，胆道镜需极度扭曲，有时导线电极难以通过扭曲处，此时可于体外先将导线电极插至纤维胆道镜先端部，但不露出工作通道，待电极随镜身旋转扭曲到达所需部位后，再向前推送导线。本组5例肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管困难结石，利用上述技术均成功取出结石，仅1例发生可控性出血。

3.4 应用iMES-I-B型体内微电极碎石仪的注意事项 虽然新款iMES-I-B型较旧款iMES-I型提高了操作性能与安全性，但并发症的预防及正确处理仍是不可忽视的问题。实际应用中应注意以下问题：(1)电极模式的调节：根据结石大小、硬度调节碎石能量与碎石模式。主机输出能量值从小到大共7个档位，分别为0.10 J、0.15 J、0.20 J、0.25 J、0.30 J、0.35 J、0.4 J，一般可预设为0.3 J，酌情调节；放电方式从单次脉冲→复式脉冲一→复式脉冲二→脉冲组合放电模式，碎石效率依次提高，但安全性也随之下降，电极使用寿命随之缩短。(2)电极轰击位置的选择：电极产生的冲击波可由碎石点向四周传导，因此应尽量靠近结石中心区域，争取最佳碎石效果，保障操作安全性；生理盐水灌注不当时会有气泡，光线在气泡表面可发生反射或折射，影响对电极位置的准确判断，部分能量也可随气泡传导分散，减弱碎石效果，因此应通过加压灌注驱走气泡或用取石网篮使气泡破灭，尽量避免气泡导致的能量流失。(3)胆管损伤及出血的预防：治疗过程中，结石被击碎为许多碎屑后漂浮于视野中影响观察，应避免盲目连续击发，及时冲洗，在视野清晰的情况下再进行碎石。胆管炎症过重、结石过硬或嵌顿时间较长需多次高能量击发，冲击波可沿裂缝传导至胆管壁，或直接轰击胆管黏膜，造成出血。如果能量累计指示红色安全度指针持续上升并超过50%高度，表明在治疗同一结石状态下，对同一患处放电次数已较多，此时结石内部可能已经破碎，但外观形状依然完好，这种假象容易使术者判断失误，如果继续采用变频变幅模式高强度碎石，可能损伤胆管壁，导致出血。如出血不多或存在胆管炎症，应暂停碎石，持续灌注生理盐水止血，必要时加用去甲肾上腺素，待出血停止后改用单次脉冲或复式脉冲；当能量累计指示指针累计上升并达到100%高度，应注意仔细观察患处损伤及出血情况，并决定是否继续治疗，如可以继续治疗，需将能量累计指示清零后继续工作；如大量出血或疑有胆管壁严重损伤，应放弃碎石，等待时机再次手术，以免发生严重后果。

综上所述，在腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆管结石手术中应用iMES-I-B型体内微电极碎石仪协助碎石，只要根据结石及胆管壁具体情况灵活选择适当的碎石模式及输出能量，就能显著缩短肝内外胆管困难结石取石时间，提高取石效果与效率，保障手术安全性。