不同手术方案治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究

徐 垚，安东均，王 羊，王金涛，杨 林，韩 立，赵宝国，张 成

(咸阳市中心医院，陕西 咸阳，712000)

胆囊结石合并胆管结石是常见病，发病率呈逐年增高趋势[1]。随着内镜与腹腔镜技术的不断提高，传统开腹手术逐步被微创手术取代[2]。目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创手术方式分为两种：腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)+腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、先行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)或内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)取出胆总管结石，再行LC。两种术式各有优缺点，哪种治疗方式更优一直存有争议[3]。探索胆囊结石合并肝外胆管结石的治疗方式具有临床指导意义。本研究回顾分析2016年11月至2018年11月咸阳市中心医院分别采用LC+LCBDE及ERCP/EST+LC治疗的320例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，比较两种术式的安全性及疗效，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 筛选2016年11月至2018年11月咸阳市中心医院收治的320例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书，充分了解参加此次研究的利弊。按照手术方式分为LCBDE+LC组(n=156)与ERCP/EST+LC组(n=164)，统计两组患者年龄、性别、合并症、胆总管结石直径及数量、肝功能等一般基线资料，两组患者的治疗均由肝胆外科完成。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)18～75岁；(2)术前ASA分级<Ⅲ级；(3)结合腹部B超及MRCP等辅助检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石；(4)胆总管直径≥8 mm，胆总管结石最大直径<15 mm；(5)手术指征明确，无严重心肺疾病等手术禁忌证。排除标准：(1)影像学检查证实胆总管结石直径>15 mm；(2)影像学提示合并肝内胆管结石、胆管肿瘤、十二指肠肿瘤；(3)伴有严重梗阻性化脓性胆管炎、重症胰腺炎；(4)有上腹部手术史，腹腔内严重粘连，不宜行腹腔镜手术；(5)对造影剂过敏；(6)有胃部手术或幽门梗阻不宜行ERCP。

1.3 手术方法 LC+LCBDE组：一步完成法。完善术前准备，患者取平卧位，在全身麻醉下行四孔法，进入腹腔后，先行腹腔探查，游离胆囊周围组织，充分暴露胆囊三角处解剖结构，用生物夹夹闭胆囊动脉并凝断，再用生物夹夹闭胆囊管但不离断，方便胆总管探查时提拉。明确胆总管解剖位置后，纵行切开胆总管约1 cm，用胆道镜依次探查肝内胆管至胆总管远端，并用网篮取石，确认胆总管无结石残留后，放置T管引流并固定，最后切除胆囊。术后3周行胆道造影，胆管无异常后拔除。如有胆管结石残留，留置T管至术后3个月时接受术后再次胆道检查。ERCP/EST+LC组：两步完成法。患者左侧卧位，将十二指肠镜送达十二指肠乳头部位，经乳头开口置入造影管，注入造影剂行胆管造影，利用造影明确胆管粗细、狭窄部位，胆管结石部位、数量等。造影明确后，行EST，用网篮取出结石，较大结石可碎石后取出，结石取干净后放置鼻胆管引流，术后2 d复查胆道造影。术后3～7 d患者病情稳定，复查血常规、肝肾功、血淀粉酶基本正常后行LC。行ERCP手术不成功的患者，行LC+LCBDE或开腹手术。

1.4 观察指标 统计两组患者术前一般资料、结石直径与数量、手术总时间、术中出血量、术中放置引流管例数、手术成功率、结石残余率、术后并发症发生例数(并发症包括术后发热、胰腺炎、胆漏、胆道出血等)、术后首次下床活动时间、住院时间、住院总费用等指标。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料的比较 两组患者一般资料、术前合并症、胆总管直径、结石大小、数量差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 两组患者术中、术后相关指标的比较 两组手术总时间、术中放置引流管例数、术后发生高淀粉酶血症例数、术后首次下床活动时间、住院时间、住院总费用差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术中出血量、手术成功率、结石残余率、术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组患者术后复查发现结石残留，依据实际病情择期再次行ERCP取石。本研究筛选入组病例，术后未发生严重并发症，并发症分级均为Clavien-Dindo分级Ⅱ级以下，属于轻-中度并发症。LC+LCBDE组与ERCP/EST+LC组术后分别有3例、5例出现引流管新鲜血染合并血红蛋白下降，考虑胆道创面或Oddi括约肌渗血，予以适当补液、应用止血药物、输入浓缩红细胞后治愈。LC+LCBDE组1例老年患者因牵拉不慎将T管拔除，术后出现轻微胆漏，经ERCP放置鼻胆管引流，充分腹腔引流后痊愈。ERCP/EST+LC组中5例患者出现术后胰腺炎表现，10例患者出现高淀粉酶血症，予以禁食、应用生长抑素、补充液体、肠外营养等治疗后痊愈。两组患者术后部分发生发热、肺部感染、切口感染等并发症，予以对症处理后均痊愈出院。

组别例数(n)年龄(岁)性别(n)男女术前合并症(n)上腹痛黄疸糖尿病心脑血管疾病LC+LCBDE组15647.7±7.181751561231315ERCP/EST+LC组16449.2±7.990741641151117t/χ2值1.7790.281-0.4960.2620.041P值0.0760.596-0.4930.6090.84

续表1

组别TBIL(μmol/L)ALT(U/L)胆总管结石大小(mm)胆总管结石数量(n)胆总管直径(mm)LC+LCBDE组81.2±35.4189.0±129.67.5±3.72.4±0.912.1±3.7ERCP/EST+LC组85.1±40.3176.0±133.56.8±3.42.5±0.811.9±2.5t/χ2值0.9180.8761.7631.0510.569P值0.3590.3810.0790.2940.570

组别手术总时间(min)术中出血量(mL)腹腔引流管[n(%)]手术成功[n(%)]术后并发症[n(%)]LC+LCBDE组136.6±31.337.5±9.1156(100)143(91.7)13(8.3)ERCP/EST+LC组127.1±27.835.9±8.753(32.3)153(93.3)17(10.4)t/χ2值2.8741.60835.0300.0120.322P值0.0040.109<0.0010.9130.570

续表2

组别结石残余[n(%)]高淀粉酶血症[n(%)]首次下床活动时间(h)住院时间(d)住院总费用(元)LC+LCBDE组2(1.3)1(0.6)22.7±8.28.1±4.222 471.1±8 244.8ERCP/EST+LC组7(4.3)10(6.1)15.6±7.813.7±7.324 899.3±7 625.6t/χ2值1.5204.7917.9383.1992.737P值0.2180.026<0.0010.0020.007

3 讨 论

成年人胆囊结石患病率为6%～10%，其中5%～29%的胆囊结石患者合并胆总管结石[4]。胆囊结石发病率随年龄增长逐渐升高，61～70岁时达31%，71～80岁为48%[5]。如未及时治疗，可导致急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎，甚至多器官功能衰竭及死亡。文献报道[6-7]，此病发生严重并发症后病死率高达20%～87.5%。现阶段治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的技术愈加成熟，一期LC+LCBDE一次性手术解决两个问题，但需要放置T管；分期ERCP/EST+LC需行两次手术，住院时间相对延长，对于上述两种术式哪一种是最佳治疗方法，尚未形成共识[8]。

自1974年至今，EST治疗胆总管结石已有40余年，ERCP+LC也是微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的标准术式。Bansal等[9]报道，LC+LCBDE与ERCP/EST+LC成功率分别为88.1%与79.8%。Koc等[10]报道，LC+LCBDE组与ERCP/EST+LC组的手术成功率相似，分别为96.5%与94.4%。还有学者报道[11]，ERCP+LC的成功率为90%，而LC+LCBDE为97.1%。5篇高质量pre-ERCP+LC与LCBDE+LC的RCT研究纳入621例患者，数据显示，两种方案在手术成功率、手术病死率、并发症发生率、术后结石残余率、中转开腹率方面差异均无统计学意义。本研究中，LC+LCBDE组与ERCP/EST+LC组手术成功率、结石残余率差异无统计学意义，与国内外众多学者的报道基本一致。两组分别有1.3%、4.3%的患者术后复查胆道造影发现胆总管结石，但结石直径较小。LC+LCBDE组患者已行胆总管切开，为减少胆总管二次损伤并降低胆总管狭窄的风险，术后行ERCP取石；ERCP/EST+LC组患者为避免二次行腹部手术及减少胆总管切开损伤，也行ERCP取石。

印度学者Bansal等[9]2017年报道了1篇高质量的RCT研究，其LCBDE方式为胆总管切开，LCBDE组手术时间明显延长[(135.7±36.6)min vs. (72.44±27.6)min]，但总体住院时间缩短[(4.6±2.4)d vs. (5.3±6.2)d]，其研究还表明，LCBDE术后并发症主要为胆漏、切口感染，ERCP主要为出血、胰腺炎、穿孔，术后总并发症差异无统计学意义。本研究中，ERCP/EST+LC组较LCBDE+LC组手术时间缩短，差异有统计学意义；LCBDE+LC组总住院时间缩短，差异有统计学意义。近期并发症发生率差异无统计学意义，与上述研究结果基本一致。笔者认为，此研究结果与我院LCBDE+LC、ERCP/EST由肝胆外科开展，截至目前已成功完成7 000余例ERCP，手术娴熟、团队配合默契有关。

Noble等[12]报道证实，LC+LCBDE组与ERCP/EST+LC组术后远期并发症差异无统计学意义，Ding等[13]随访221例患者8～10年的数据，结果显示，ERCP/EST+LC术后结石复发率高于LC+LCBDE。笔者认为，由于对于远期并发症随访难度较大，目前远期并发症的定义及随访时间尚未形成统一标准，关于两种术式远期并发症的研究较少，而且术后远期并发症的“严重程度”也未形成统一标准，对于目前已有的研究数据无法统一分析是否存在差异，因此对于两种术式远期并发症发生率的差异还需更多临床数据证实。

ERCP/EST+LC作为胆囊结石合并胆总管结石的标准治疗方式，优势十分显著：(1)ERCP取石成功率高，根据Kim等[14]大宗病例报道手术成功率高达95%以上。此外结合柱状球囊扩张、碎石等技术可处理1.5～2.0 cm的胆管结石。(2)中华医学会与美国胃肠病学会也将ERCP/EST作为胆管结石合并急性胆管炎或胆源性胰腺炎的一线治疗方案[15-16]。(3)ERCP/EST+LC手术虽然分为两步，但将整体治疗阶段化，无需放置T管，仅部分患者需术后放置腹腔引流管。本研究可发现两组患者术中出血量差异无统计学意义，放置引流管例数、术后首次下床活动时间与LC+LCBDE组差异有统计学意义，证实ERCP/EST+LC手术总体损伤小、术后康复快，更适合临床治疗。(4)ERCP可提前了解胆囊管及胆道情况，为后续LC提供参考，降低后续手术并发症发生率[17]。但ERCP/EST+LC需进行两次手术，同时Oddi括约肌被破坏存在以下缺点：(1)不可避免地出现ERCP相关并发症，如胰腺炎、出血、穿孔等。本研究中ERCP+LC组术后高淀粉酶血症发生率为6.1%，近期并发症发生率为10.4%，总体略高于LC+LCBDE组。与王中魁等报道的EST术后近期并发症发生率(8%～10%)基本一致[18]。Parikh等[19]报道，ERCP术后远期并发症(结石复发、胆管炎、Oddi括约肌狭窄、肠液反流)发生率为9.7%～24%。(2)有可能增加患者胆管癌发病率。Hakamada等[20]报道，7.4%的患者在乳头括约肌成形术后10～20年发生胆管癌。但Sugiyama等[21]于EST术后随访10年以上，未见胆管癌发病率升高。鉴于此，青年患者应注意保护Oddi括约肌功能，行ERCP/EST+LC时应慎重考量。(3)ERCP/EST取石具有一定局限性。参考国内外文献结合临床经验我们发现，胆总管结石直径<15 mm时，取石成功率高；结石直径>15 mm时，取石耗时长且难度大。

LC+LCBDE作为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主流术式，具有以下优势：(1)保留了Oddi括约肌结构与功能，保证了胆道正常的开闭功能，减少了胆肠反流的机会。减少了术后胰腺炎的发生，也避免了Oddi括约肌切开后远期对患者机体产生的影响。(2)一次手术可同时处理胆管结石与胆囊结石，防止ERCP/EST+LC行胆囊切除时胆囊结石再一次掉入胆囊管。(3)LC+LCBDE可借用胆道镜对胆管内部情况进一步探查，确认细小结石及胆管其他病变，避免误诊及漏诊情况出现。LC+LCBDE也有其缺点：(1)腹腔镜手术操作繁杂，不同医院外科医生经验与设备参差不齐，导致部分患者无法完成胆总管的一期缝合，术后需长时间留置T管。T管胆汁外流，可导致内环境紊乱，有意外脱落的风险，生活质量受到较大影响，给患者造成生理与心理上的双重负担。(2)术中常需切开胆总管，离断相关血管，增加了胆管黏膜损伤及Oddi括约肌撕裂的风险，从而导致胆道损伤或出血。

综上所述，一期LC+LCBDE与分期ERCP/EST+LC是目前治疗胆囊结石合并胆管结石的主流术式，均是安全、可行的，具有创伤小、康复快、痛苦少等优点[22]。本研究结果显示，LC+LCBDE能减少住院总费用，降低术后高淀粉酶血症发生率，缩短住院时间；ERCP/EST+LC可明显缩短手术时间，加速术后下床活动。同时，手术选择应遵循个体化原则，因人而异，并结合自身医院条件才能真正提高治疗成功率。对于病情严重,合并黄疸、凝血功能异常、胆源性胰腺炎及心肺功能差的老年患者，ERCP/EST+LC是更好的选择。