腹腔镜辅助远端胃癌根治术中两种吻合方式的对比研究

鲁国军，李荣梅，吴长勤，孙淑媛，毛佳佳，金明新，王晓阳

(1.山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012；2.乐陵市人民医院)

胃癌在全世界范围内的发病率、发病人数均呈逐年增高趋势，其中以胃窦部腺癌最为常见[1-2]；日本胃癌治疗指南推荐远端胃癌应采用毕Ⅰ式、毕Ⅱ式及Roux-en-Y式吻合进行消化道重建[3]。而不同消化道重建方式均存在自身优缺点，尚无完美的消化道重建方式可避免术后全部并发症[4]。因此，对于远端胃癌术后消化道重建方式的选择仍是胃肠外科学界关注的热点问题之一。本研究将2017年1月至2018年12月本手术团队收治的154例行腹腔镜辅助远端胃癌根治术的患者作为研究对象，探讨毕Ⅰ式与毕Ⅱ式吻合对腹腔镜辅助远端胃癌根治术后患者恢复情况的影响。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2017年1月至2018年12月收治的154例行远端胃癌根治术患者的临床资料，其中68例行毕Ⅰ式吻合(毕Ⅰ式组)，86例行毕Ⅱ式吻合(毕Ⅱ式组)。纳入标准：(1)经胃镜病理活检及腹部增强CT扫描确诊肿瘤位于胃窦部或胃角部；(2)术后病理活检符合R0切除；(3)行D2淋巴结清扫；(4)TNM分期Ⅰ～Ⅲ期[4]；(5)未合并其他恶性肿瘤。排除标准：(1)远处转移；(2)有上腹部手术史；(3)术前已行规范化疗；(4)精神系统疾病；(5)出血性疾病；(6)重要脏器功能障碍；(7)临床资料不全。研究方案经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 手术方法 两组均行腹腔镜辅助远端胃癌根治术+D2淋巴结清扫术，完成腹腔镜下游离清扫后，取上腹6 cm左右切口辅助完成吻合；毕Ⅰ式吻合，即将十二指肠与残胃后壁吻合；毕Ⅱ式吻合加Braun吻合，即距Treitz韧带15～25 cm于结肠前上提空肠行胃空肠吻合，再距胃肠吻合口10～15 cm处行输入袢输出袢之间的吻合。

1.3 观察指标 (1)记录术后恢复指标，包括肛门排气时间、胃管拔除时间、进流质饮食时间、引流管拔除时间、住院时间；(2)记录术后并发症情况，包括腹腔内感染、腹腔内出血、吻合口出血、吻合口漏、切口感染及胃瘫。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，其中计量资料以(均数±标准差)表示，采用独立样本t检验；计数资料以百分比(%)表示，均采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料 两组患者年龄、性别、体质指数、肿瘤分化程度、肿瘤直径、肿瘤TNM分期及手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 术后恢复指标及并发症发生率的比较 毕Ⅰ式组肛门排气时间、胃管拔除时间、进流质饮食时间、引流管拔除时间、住院时间均较毕Ⅱ式组短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2；两组患者术后腹腔内感染、腹腔内出血、吻合口出血、吻合口漏、切口感染发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，毕Ⅱ式组胃瘫发生率高于毕Ⅰ式组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别性别(n)男女年龄(岁)体质指数(kg/m2)肿瘤分化程度(n)高中低肿瘤直径(cm)TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期手术时间(min)毕Ⅰ式组383062.3±7.824.4±3.2434303.60±1.87272318229.5±41.4毕Ⅱ式组523460.5±9.524.7±3.51044323.80±1.74252338238.2±37.7t/χ2值0.3281.2620.5481.8390.7435.1871.362P值0.5670.2090.5840.3990.4580.0750.175

组别肛门排气时间(h)胃管拔除时间(d)进流质饮食时间(d)引流管拔除时间(d)住院时间(d)毕Ⅰ式组36.4±1.23.1±1.83.9±1.95.9±1.712.5±2.2毕Ⅱ式组40.3±1.04.0±2.14.9±1.37.0±2.014.4±2.7t值21.9902.8103.8693.6184.698P值<0.0010.006<0.001<0.001<0.001

表3 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

组别腹腔内感染腹腔内出血吻合口漏切口感染胃瘫总计毕Ⅰ式组2(2.9)01(1.5)3(4.4)06(8.8)毕Ⅱ式组1(1.2)1(1.2)02(2.3)5(5.8)9(10.5)χ2值0.6290.7961.2730.5264.0860.116P值0.4280.3720.2590.4520.0430.733

3 讨 论

胃癌的最好发部位为远端胃1/3处，其治疗方式临床首选根治性远端胃切除联合区域淋巴结清扫术，而远端胃组织切除后消化道解剖结构改变及继发症状使得完善消化道重建成为手术成功的重要评价指标[5]。目前应用较普遍的消化道重建方式为毕Ⅰ式、毕Ⅱ式及Roux-en-Y式吻合。其中毕I式、毕Ⅱ式吻合的选择方面并无固定标准，毕I式吻合更符合消化道生理解剖结构，可降低残胃及吻合口溃疡的发生风险，但毕I式吻合存在胃切除量不足，吻合口存在张力的风险；相较毕Ⅰ式，毕Ⅱ式吻合可切除更多的胃，并可减轻胃切除后吻合口张力，临床应用亦较为广泛，但毕Ⅱ式吻合后输入袢胆汁可直接经吻合口进入输出袢，造成十二指肠碱性反流、盲袢综合征等并发症，严重影响患者术后生活质量、治疗依从性[6-7]。因此毕Ⅰ式、毕Ⅱ式吻合的选择方面并无固定标准，多由外科医师根据术中探查情况决定，具有较大的随机性。近年有学者认为，与经典的毕Ⅰ式、毕Ⅱ式吻合相比，Roux-en-Y式吻合具有良好的术后胆汁反流、残胃炎预防优势，但Roux-en-Y式吻合的缺点在于破坏了肠道的完整性，导致肠道结构、神经功能完整性丧失[8-9]。

本研究结果显示，毕Ⅰ式组肛门排气时间、胃管拔除时间、进流质饮食时间、引流管拔除时间、住院时间均较毕Ⅱ式组短，表明毕Ⅰ式吻合有助于加快远端胃癌切除术后病情康复进程，我们认为，这可能与毕Ⅰ式吻合的重建方式更贴近人体生理解剖结构、术中切除胃组织较少、手术相关创伤较小有关。近期，张维汉等[10]分析60例D2远端胃癌根治术患者的临床资料，比较毕Ⅰ式与毕Ⅱ式重建患者的临床病理特征、术后近期疗效，研究结果与本研究一致。

此外，国内外对于毕Ⅰ式吻合、毕Ⅱ吻合的安全性进行了大量的临床研究。Sah等[11]的研究发现，毕Ⅱ式吻合术后并发症发生率约是毕Ⅰ式的2倍，且更严重，住院时间较毕Ⅰ式组长，花费高。Matsuhisa等[12]发现，毕Ⅱ式吻合术后，输入袢胆汁经胃空肠吻合口反流入胃，导致患者反流症状较毕Ⅰ式吻合更严重，反流性胃炎发生率更高。但Zong等[6]的meta分析研究发现，两组胆汁反流、反流性胃炎差异无统计学意义。Lee等[13]、张楠等[14]的研究结果显示，术后1年，毕Ⅰ式组与毕Ⅱ式组患者均行胃镜检查，发现两组残胃炎、胆汁反流方面差异无统计学意义。刘震团队[15]在对远端胃癌患者行毕Ⅰ式与毕Ⅱ式吻合术后的并发症及远期生存率的对比中发现，两种吻合方式无明显差异。本研究结果显示，毕Ⅰ与毕Ⅱ吻合组患者术后腹腔内感染、腹腔内出血、吻合口出血、切口感染发生率差异均无统计学意义，表明毕Ⅰ式、毕Ⅱ式吻合均具有较高的手术安全性。

此外，本研究发现，毕Ⅱ式吻合组胃瘫发生率高于毕Ⅰ式吻合组。作者认为一方面可能因毕Ⅰ式较毕Ⅱ式吻合更符合人体的生理结构，即毕Ⅰ式行端端吻合，毕Ⅱ式行端侧吻合，毕Ⅰ式吻合可使胃肠动力更快地恢复正常，而毕Ⅱ式吻合影响了小肠壁的完整性，使其出现麻痹、痉挛，加重了胃动力的不协调性，更容易出现胃动力障碍[16]。另一方面，毕Ⅱ式吻合术后，输入袢胆汁经胃空肠吻合口反流入胃，导致患者反流症状较毕Ⅰ式吻合更严重，吻合口水肿较毕Ⅰ式明显，从而增加胃瘫综合征的发生率[12,17]。

综上所述，在腹腔镜下远端胃癌根治术吻合方式的选择上，毕Ⅰ式与毕Ⅱ式吻合均具有较高的安全性。其中毕Ⅰ式吻合操作简便，术后康复快。本研究的不足之处在于，未对纳入研究的患者进行长时间随访，缺少相应的临床资料，仅对比两种术式重建对近期疗效的研究，未能对远期疗效进行研究；另一不足之处在于，对Roux-en-Y式吻合患者的样本量收集较少，未能将Roux-en-Y吻合纳入研究。