浅析社会保险基金管理使用中存在的问题及对策

韩书英

摘 要：社会保险基金是根据国家规定，由个人或单位按照一定基数缴存，通过合法方式筹集交由专门机构管理的基金形式，由基本养老保险基金、基本医疗保险基金、生育保险基金、工伤保险基金、失业保险基金组成社会保障体系，对维护广大参保人员的切身利益，维护社会稳定，发展社会主义市场经济有着非常重要的作用，对确保社会保险基金安全运行至关重要。因此，进一步加强社会保险基金安全管理，切实防范和化解基金管理风险，保障社保基金的安全与完整，是各级社会保险基金监管部门和社会保险经办机构迫切需要研究和解决的问题。

关键词：社会保险基金;问题;对策

中图分类号：F830.91        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2019）19-0114-01

引言

随着社会保险覆盖范围不断扩大，社会保险基金数量逐年增加，各项社会保险有关政策的出台，如何确保社会保险基金的安全、完整，防范社会保险基金风险成为审计工作的重要内容。本文结合近几年的工作实践，针对社会保险基金审计中发现的医保经办机构审核不到位造成医保基金多支出、隐瞒死亡信息弄虑作假骗取套取养老保险待遇等问题，深入分析问题形成的原因，并提出解决问题的对策。

一、社会保险基金管理使用中存在的问题及原因分析

1.由于各险种之间信息未能共享，导致重复领取社会保险待遇。社会保险基金各险种数据之间未建立实时共享平台，各项社会保险均有自己的信息系统，不同经办机构管理着不同险种的社保信息，不同社会保险险种的数据之间相互独立，未建立链接，实现实时共享，无法实现不同险种之间信息相互查询，导致重复享受两份或多份社会保险待遇。

2.由于各部门之间信息未能共享，导致冒领社会保险待遇。民政部门、卫生保健部门与社会保障部门的数据之间未能实现共享，社会保险经办机构未让相关部门定期上报死亡人员信息，不能及时掌握参保人员的生存状态变化情况，导致参保人员亲属采用伪造证明材料，隐瞒参保人死亡信息等手段，骗取各种社保待遇问题发生。

3.由于社保部门信息化建设滞后，导致社保服务体系落后。随着信息化程度日渐提高，仅靠传统的社会保险信息管理系统很难发挥应有的作用，需要社保经办机构到全国先进地市学习、考察，引用先进的技术。部分社会保险信息化建设滞后地区，未及时学习先进地区的经验，未安装医疗保险基金智能监控系统和搭建医疗保险基金各级统筹即时结算平台，导致部分社保基金损失浪费和社保经办机构服务程序复杂，参保人员办事效率低下。

4.由于经办机构审核不严，导致基本医疗保险基金多支出。基本医疗保险经办机构负责对定点医疗机构医保报销资料进行审核、拨付，定点医疗机构为追求利益最大化，往往采用违规收费，重复收费，过渡治疗等各种方式套取医保基金。

5.由于社保部门稽核力度不够，导致漏缴社会保险待遇。社保经办机构征缴社会保险费稽核力度有待加强，未定期检查参保单位申报的缴费基数真实情况，或者组建有社会保险经验的专家团队定期对参保单位缴纳社保情况进行专项审计等，监管问责机制不够健全，导致部分企业漏缴社会保险费严重。

二、解决问题的对策

1.建立跨险种的信息实时共享机制。人力资源社会保障部门打通各项社会保险业务数据之间的壁垒，不同险种之间要互相开放数据接口，实现各项社会保险业务数据实时共享，根据不同险种的业务需求，关联检索其他险种的相关信息，防止出现参保人重复领取两份社会保险待遇问题。

2.建立跨部门的信息共享机制。人力资源社会保障部门定期收集民政部门的殡葬火化信息和卫生保健部门的死亡人员信息，及时与社会保险信息系统数据进行比对，定期筛选出疑点数据，下发各经办机构进行核实。逐步实现外部数据与社会保险业务数据共享，及时发现参保人员生存状态变化情况，防止出现死亡冒领骗取养老保险待遇问题。

3.推进医疗保险智能监控系统全面覆盖。安装基本医疗保险智能监控系统，与定点医疗机构信息系统建立动态链接，推进医疗保险智能审核和实时监控，在第一时间掌握参保人在各定点医疗机构发生的药品、诊疗项目、服务项目及其费用明细，从事后监管转变为实时监控。利用现代化手段，加强对定点医疗机构线上和线下的稽核，对异常数据较多的定点医疗机构进行重点检查，防范定点医疗机构套取医保基金的行为，确保医保基金的安全和完整。

4.完善社保信息管理系统各项控制指标。将限工伤用药、限男性/女性诊疗项目、限二级以上医院用药、限儿童诊疗项目、超剂量使用注射液等项目，根据医疗机构等级在医保险监控系统中分别设置预警。进一步规范基本医疗保险定点医疗机构因病施治、合理规范地使用物理治病及中医治疗项目，保障基金有效支出，针对物理治疗和中医治疗项目，在协议中增加医保基金支付标准按照日均打包定额支付，参考其他设区市，结合临床实际情况确定不同项目的具体支付标准。

5.提升经办机构服务效率。建立跟区域城乡居民基本医疗保险直接结算系统，搭建全国各级异地就医结算、清算平台，定点医疗机构通过平台与医疗保障部门进行医保费用线上结算，医疗保障部门与各地区医保经办机构进行对账清算，实现就医人员跨区域异地就医出院即时结算，简化报销程序，提升经办效率，为就医人员提供高效便捷的医保服务。

6.加大社保基金征缴管理以及稽核力度。社会保险经办机构和社会保险费征收机构要按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定，全面清理少报缴费基数漏缴社会保险费的参保单位。对长期按照最低缴费基数、缴费基数异常进行申报的参保单位进行重点稽核，发现漏缴社会保险费的问题，要严格按照《中华人民共和国社会保险法》的有关规定进行处理。通过多渠道、多平台，加大宣传社会保险法律法规力度，营造良好的舆论氛围，增强企业依法缴费意识，维护参保职工的合法权益，确保社会保险费应收尽收。

结语

综上所述，社会保险基金安全运行事关广大人民群众的切身利益，要想合理使用、妥善管理社会保险基金，解决社会保险基金管理使用中存在的问题，社会保险经办机构及其他相关部门，应进一步建立或完善制度，严格执行国家社保管理相关法规和政策，采取有效措施加强对参保单位或定点医疗机构的动态监控和稽核，提高社会保险基金的使用效益，保障社会保险基金的安全和完整，促进我国社会保险基金的健康發展。

参考文献：

[1]  刘强.我国社会保险基金管理中存在的问题及对策探讨[J].经济策论，2017，（6）.

[2]  宋惠卿.浅析当前社保基金管理中存在的问题及对策[J].管理研究，2016，（6）.

[3]  姚晓秀.浅谈社会保险基金管理管理使用过程中存在的问题及对策[J].四川劳动保障，2017，（1）.

[责任编辑 吴明宇]