抗CD19嵌合抗原受体-T细胞疗法在难治/复发性B细胞急性淋巴母细胞白血病中应用效果的Meta分析

郑佳佳 陶 洁

(1 山西医科大学第一临床医学院血液科，太原市 030001，电子邮箱：448325724@qq.com；2 山西医科大学第一医院血液科，太原市 030001)

B细胞急性淋巴母细胞白血病(B-cell acute lymphoblastic leukemia,B-ALL)是一种高发于儿童的血液系统恶性肿瘤，儿童患者治愈率达80%以上,但成人患者的治疗效果尚不尽人意[1]。虽然80%～95%的B-ALL成人患者在诱导治疗后可获得完全缓解，但大多数患者在1年左右出现复发，且长期生存率较低[2]。目前，异基因造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是唯一可治愈复发B-ALL的方法，但移植的时机、供体的选择以及高昂的费用等都限制其在临床的应用，且移植后复发是治疗失败的首要原因。

近年来，抗CD19嵌合抗原受体(anti-CD19 chimeric antigen receptor,CD19CAR)-T细胞疗法在B细胞血液系统恶性肿瘤治疗，尤其是在难治性/复发性B-ALL(refractory/relapsed B-ALL，r/r B-ALL)治疗中的发展迅速。2011年，凯瑟琳癌症中心进行了首个CD19CAR-T细胞疗法的临床试验[3]，其中2例r/r B-ALL患者输注CD19CAR-T细胞后均获得了完全缓解。随后，国内外多项研究均证实了CD19CAR-T细胞疗法可使r/r B-ALL患者获得更好的疗效及预后[4-15]。还有研究发现，CD19CAR-T细胞对B-ALL的反应率高于其他B细胞血液系统恶性肿瘤[16-17]。因此，本文对CD19CAR-T细胞治疗r/r B-ALL的临床研究进行Meta分析，探索影响其疗效的因素。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 (1)研究类型：有关CD19CAR-T细胞治疗r/r B-ALL的队列研究。(2)研究对象:原发难治B-ALL或r/r B-ALL，无年龄、性别、种族等差别。(3)暴露因素：CD19CAR-T细胞治疗。(4)结局指标：疗效指标包括总反应率，安全性指标包括≥3级的严重细胞因子释放综合征(severe cytokine release syndrome,sCRS)发生率和复发率。

1.2 文献排除标准 重复发表的文献；纳入病例数<5例的文献；无法获得全文的文献；非英文文献。

1.3 文献检索 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane图书馆、中国知网数据库、万方数据库、维普数据库等，搜索有关CD19CAR-T细胞治疗r/r B-ALL的队列研究，搜索时间范围为建库至2018年11月31日。主要的英文检索词包括chimeric antigen receptor T cell、CAR-T、acute lymphoblastic leukemia、r/r B-ALL等。

1.4 文献筛选 文献筛选由2位研究者独立完成，出现意见不统一时，由双方讨论或者征求第三方意见决定。文献筛选时首先利用EndNote软件排除重复发表的文献，再阅读文题及摘要，排除与研究方向不相关的文献，最后阅读全文，进一步确定最终纳入的文献。

1.5 资料提取 (1)纳入研究的基本信息，包括文献题目、第一作者、出版年份等；(2)纳入研究的基本特征，包括患者数量、嵌合抗原受体(chimeric antigen receptor,CAR)-T细胞结构、T细胞来源、CAR-T细胞剂量、淋巴耗竭情况(是/否)、治疗前接受HSCT情况(是/否)、治疗前肿瘤负荷情况(轻/重)；(3)治疗后总反应率，出现sCRS的例数及复发例数。

1.6 纳入研究的文献质量评价及偏倚风险评估 采用Newcastle-Ottawa量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[18]评价纳入研究的文献质量，包括队列的选择、可比性及结果三个部分，其中NOS评分≥6分为文献质量较高。采用Egger定量法[19]评价文献的偏倚风险。

1.7 统计学分析 使用R 3.5.1软件进行统计分析。采用Logit转换法进行率的合并计算。先进行Q检验评估纳入文献的异质性，若P≥0.10且I2≤40%，则认为各研究结果异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析，反之则采用随机效应模型。进一步按照T细胞结构、T细胞来源、治疗前接受HSCT情况、淋巴耗竭情况、治疗前肿瘤负荷情况、CAR-T细胞输注剂量来进行亚组分析，并对可能影响总反应率及不良反应率的因素进行Meta回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献筛选结果 经检索共获得1 471篇文献，排除重复文献152篇，排除与研究主题不相关的文献1 210篇，阅读全文后最终纳入文献12篇[4-15]，各文献质量均较高。纳入研究的文献基本特征及NOS评分见表1。

表1 纳入研究的文献基本特征及NOS评分

注：① 总反应率；② sCRS发生率；③ 复发率。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 总反应率：12项研究[4-15]均分析了总反应率。异质性检验结果显示，各研究间的异质性差异较大(I2=49%，P=0.03),采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CD19CAR-T细胞治疗r/r B-ALL的总体反应率为81%(95%CI:0.73，0.87)，见图1。

图1 CD19CAR-T治疗r/r B-ALL的总反应率森林图

2.2.2 总反应率的亚组分析：各亚组间总反应率存在一定差异，见表2。进一步进行Meta回归分析，结果显示T细胞来源、治疗前肿瘤负荷以及接受HSCT情况均是总反应率的影响因素(均P<0.05)，其中治疗前未接受HSCT、治疗前肿瘤负荷低(骨髓原始细胞<5%)、输注自体来源T细胞的患者总反应率分别高于治疗前接受HSCT、治疗前肿瘤负荷高、输注异基因来源T细胞的患者，见表3。

2.2.3 sCRS发生率：12项研究[4-15]均分析了sCRS发生率。异质性检验结果显示，各研究间的异质性差异存在统计学意义(I2=41%，P=0.07),采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CD19CAR-T细胞治疗r/r B-ALL的sCRS发生率为26%(95%CI：019,0.34)，见图2。不同亚组间患者的sCRS发生率存在一定差异(见表4)，但Meta回归分析结果显示各个异质因素均非sCRS发生率的影响因素(均P>0.05)，见表5。

表2 总反应率的亚组分析

表3 影响总反应率的Meta回归分析

图2 CD19CAR-T治疗r/r B-ALL的sCRS发生率森林图

表4 sCRS发生率的亚组分析

表5 影响sCRS发生率的Meta回归分析

2.2.4 复发率：8项研究[4，6，9-14]分析了复发率，异质性检验结果显示，各研究间异质性差异无统计学意义(I2=37%，P=0.13)，采用固定效应模式进行Meta分析。结果显示，CD19CAR-T细胞治疗r/r B-ALL的复发率为33%(95%CI:0.27,0.40)，见图3。由于各亚组样本数较少，且I2=37%，故未对各亚组进一步分析。

图3 CD19CAR-T治疗r/r B-ALL的复发率森林图

2.2.5 发表偏倚分析：Egger定量检测结果显示，各研究存在发表偏倚的可能性小(t=0.794,P=0.445)，结果较为可靠，见图4。

图4 Egger图

3 讨 论

近年来，CAR-T细胞疗法发展迅速，而如何提高疗效和减少治疗的不良反应成为亟待解决的问题。本文结果显示，CD19CAR-T细胞治疗r/r B-ALL的总反应率为81%，提示该疗法具有较好的疗效。其中，输注自体来源T细胞的总反应率高于异基因来源T细胞(P<0.05)，在不良反应上，异基因来源的sCRS发生率要稍高于自体T细胞，但差异无统计学意义(P>0.05)。Kebriaei等[10]的研究表明，第三方来源的T细胞可作为异基因治疗的手段，且没有明显增加移植物抗宿主病的发生率。但是目前关于自体和异基因来源的CAR-T细胞的对照研究较少，仍需大量数据来证明上述结论。本文结果还显示，治疗前肿瘤负荷较低者可获得更高的总反应率(P<0.05)。Turtle等[9]发现，肿瘤负荷是促使CD19CAR-T细胞扩增的重要因素，并且骨髓原始细胞≥5%的患者比<5%的患者高100倍。因此，具有较高肿瘤负荷的患者最好先用小剂量治疗，使毒性最小化，而那些肿瘤负荷低的患者可能需要较高或重复剂量的CAR-T细胞以确保识别最低的肿瘤抗原量。此外，药物的剂量也是影响总反应率及不良反应率的重要因素，目前，多项研究均提示小剂量(<3×106/kg)CAR-T细胞疗法有较好的反应率[11-12，14]。但本文Meta回归分析结果显示，不同CAR-T剂量间总反应率及不良反应率差异无统计学意义(P>0.05)。因此，CAR-T细胞剂量不是影响治疗总反应率及不良反应率的主要因素。

细胞因子释放综合征(cytokine release syndrome,CRS)是CAR-T细胞疗法最常见的不良反应，通常表现为疲劳、发热、低血压、呼吸困难，同时可能伴有心脏、肝脏及肾脏功能的异常等。半数以上接受CAR-T细胞疗法的患者会发生CRS，大多数仅为轻微反应，但发生sCRS时应积极治疗[20]。治疗前肿瘤负荷高、存在并发症和输注3 d内即发生CRS的患者是sCRS的高危人群。本文Meta分析结果显示，CD19CAR-T治疗r/r B-ALL的sCRS发生率为26%，与Jin等[21]报告的结果(29.3%)相似。Davila等[5]研究发现，发生sCRS的患者体内C反应蛋白水平均高于20 mg/dL，因此CRP可作为观察sCRS的一个指标。相关研究显示，在sCRS患者体内白细胞介素6、干扰素γ、可溶性白细胞介素2受体、铁蛋白等一系列细胞因子也明显升高[4，8-9，11-12，14]，因此研究者们正尝试建立细胞因子谱，进一步建立CRS严重程度的预测模型。目前美国食品药品监督管理局已批准白细胞介素6受体拮抗剂托西单抗用于治疗sCRS，其既可成功地减弱因大量细胞因子释放引起的不良事件，同时又不会影响疗效[20]。静脉用激素及甾体类药物可减少甚至消除过度增生的CAR-T细胞，但其会降低CAR-T细胞的治疗效果，因此作为治疗sCRS的二线用药。

对于r/r B-ALL患者而言，传统化疗复发率高。本文结果显示，CD19CAR-T细胞疗法的复发率相对较低(33%)，这可能与CD19抗原缺失、CD19CAR-T细胞数量下降、糖皮质激素的应用等有关。有学者发现，达到完全缓解后再进行干细胞移植可大大降低r/r B-ALL复发率[5-6，8，12],延长患者的无病生存期及生存时间，因此CAR-T细胞疗法可作为连接造血干细胞移植的重要桥梁。

本研究存在一定的局限性：纳入的文献中有部分文献样本含量较少，质量受限，仍缺乏大样本、多中心研究，且文中未对患者的年龄、性别、淋巴耗竭方案、患者生存率等进一步研究。因此，仍需扩大研究数量、样本量及进行病例对照研究来进一步证实上述结论。

综上所述，CD19CAR-T细胞疗法对r/r B-ALL具有较好的疗效，且不良反应率及复发率较低，而治疗前接受HSCT、自体来源T细胞及治疗前骨髓原始细胞<5%是影响总反应率的重要因素。