保留生育功能治疗对年轻卵巢交界性肿瘤患者术后复发及妊娠的影响

李 涛 杜丹丽 杜世华 桑 琳

(1 安徽省合肥市第二人民医院妇产科，合肥市 230000，电子邮箱897552107@qq.com；2 蚌埠医学院第一附属医院妇产科，安徽省蚌埠市 233004)

卵巢交界性肿瘤占所有卵巢上皮性肿瘤的10%～20%[1]，发病呈年轻化趋势，约1/3患者尚未完成生育。卵巢交界性肿瘤以双侧多见，多为囊性，直径常>1.0 cm，生长缓慢，以手术为主要的治疗方法，预后较好，术后一般不选择辅助化疗。随着近年来国家二胎政策的放开，对于有生育要求的卵巢交界性肿瘤患者，保留生育功能的治疗越来越受到重视。本文回顾性分析49例行保留生育功能治疗的卵巢交界性肿瘤患者的临床资料，评价其临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2010年6月至2015年5月，在蚌埠医学院第一附属医院妇科及妇瘤科治疗的49例卵巢交界性肿瘤患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄≤40岁；(2)均行保留生育功能治疗；(3)患者均经术后病理诊断为卵巢交界性肿瘤。排除年龄>40岁、行根治性手术治疗的患者。49例患者年龄为(28.1±5.3)岁，其中浆液性卵巢交界性肿瘤30例，黏液性卵巢交界性肿瘤18例，子宫内膜样型卵巢交界性肿瘤1例。就诊原因：常规体检时发现肿瘤且无明显临床症状25例，腹胀、腹痛为主要临床症状12例，扪及腹部包块7例，月经异常4例，因不孕接受检查发现肿瘤1例。国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)[2]分期Ⅰ期45例，Ⅱ期4例。

1.2 治疗方法 所有患者均采用保留生育功能治疗，保留子宫和至少一侧部分卵巢组织，包括双侧肿瘤剥除术、单侧附件切除+对侧肿瘤剥除术、单侧附件切除术和单侧肿瘤剥除术[3]。单附件切除+对侧肿瘤剥除术的患者6例，其中腹腔镜下手术2例；行双侧肿瘤剥除术的患者4例，其中腹腔镜下手术1例；行单附件切除术28例，其中腹腔镜下手术5例；行单侧肿瘤剥除术11例，其中腹腔镜下手术2例。

术后根据2015年美国国立综合癌症网络指南[4]，对于肿瘤FIGO分期在ⅠC期以上，肿瘤体积较大(直径≥5 cm)，肿瘤包膜破裂(或不完整)、与周围组织有粘连或粘连较致密，病理提示有微乳头及存在复发高危因素的患者(共8例)，术后均给予了辅助化疗；对于无浸润性种植者(共41例)，无需化疗。需要化疗的患者均采取均采用TP方案，具体为紫杉醇135 mg/m2(或多西他赛60～75 mg/m2)+顺铂75 mg/m2(或卡铂5～6 mg/m2)，3周为1个疗程。肿瘤FIGO分期为Ⅰ期的患者，行4个疗程化疗，Ⅱ期及以上的患者，行6个疗程化疗[5-6]。

1.3 观察指标 术后随访16～76个月，通过门诊复查及电话的方式进行随访。记录患者术后妊娠及复发情况，分析术后复发的相关因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示；计数资料采用例数或百分数表示，比较采用χ2检验或确切概率法。以P<0.05为差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 不同手术方式患者术后妊娠率及复发率比较 不同手术方式患者术后妊娠率及复发率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 不同手术方式患者术后妊娠率及复发率比较[n(%)]

2.2 不同术后治疗方式患者的妊娠率及复发率比较 术后化疗组和非化疗组复发率和妊娠率相比，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 不同术后治疗方式患者的妊娠率及复发率比较[n(%)]

2.3 复发患者与非复发患者的临床病理特征比较 复发组术前糖类抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)水平≥5.0 IU/mL、FIGO分期Ⅰ期、黏液性卵巢交界性肿瘤的患者比例均高于非复发组，但差异均无统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 复发与非复发患者的临床病理特征比较[n(%)]

3 讨 论

卵巢交界性肿瘤好发于育龄期女性，平均发病年龄约为42岁，患者发病时的临床症状多不典型，大多数患者就诊时肿瘤FIGO分期为Ⅰ期[7]。目前，手术治疗仍是卵巢交界性肿瘤的首选治疗方法，有学者发现，保留生育功能手术治疗的卵巢交界性肿瘤患者术后自然妊娠率为55.7%～68.7%[8-10]。2015年美国国立综合癌症网络指南[4]提出，对于只发生单侧病变的卵巢交界性肿瘤患者，一般采用单附件切除术进行保留生育功能手术；而肿瘤剥除术只适用于有对侧附件切除病史的卵巢交界性肿瘤患者；对于双侧卵巢交界性肿瘤患者，一般采用单附件切除+对侧肿瘤剥除术治疗。本研究中，卵巢交界性肿瘤患者行保留生育功能手术治疗后复发率为10.20%(5/49)，略高于其他文献报告8.2%[11]，其原因可能为临床上对于FIGO分期ⅠC期及以上卵巢交界性肿瘤患者，一般采用全面分期手术治疗，而本研究均采用保留生育功能手术，但本研究8例FIGO分期ⅠC期以上(包含ⅠC期)卵巢交界性肿瘤患者术后仅复发1例，且不同手术方式患者术后妊娠率及复发率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。说明对于FIGO分期ⅠC期以上(包含ⅠC期)卵巢交界性肿瘤患者进行留生育功能手术也是可行的，不同手术方式不影响患者术后妊娠和复发。

对于早期卵巢交界性肿瘤患者，保留生育功能手术后5年的生存率接近100%，而卵巢交界性肿瘤患者病变组织分化程度高，对化疗药物不敏感，故不推荐常规化疗。2015年美国国立综合癌症网络指南[4]提出，对于浸润性种植卵巢交界性肿瘤患者术后可选择辅助化疗，对于肿瘤巨大并种植广泛、病理提示有复发高危因素的患者，行辅助化疗尤为有益。对于不同的卵巢交界性肿瘤患者，不同的化疗药物对卵巢功能的影响不同，影响较轻者可能导致月经失调、怀孕后易流产等，影响较严重者可能导致卵巢早衰、提前进入绝经过渡期，甚至可能导致不育不孕等。对于既要求保留生育功能，又需要化疗的卵巢交界性肿瘤患者，建议尽量使用对于卵巢功能影响小且毒性低的药物。对于术后行化疗的卵巢交界性肿瘤患者，促性腺激素释放激素激动剂具有保护卵巢功能的作用，因此可在化疗前及化疗过程中采用促性腺激素释放激素激动剂治疗[12-15]。本研究结果显示，术后化疗组和非化疗组复发率和妊娠率相比，差异均无统计学意义(均P>0.05)，提示术后化疗与否对保留生育功能的卵巢交界性肿瘤患者术后妊娠及复发无影响。

对于接受保留生育功能手术治疗的卵巢交界性肿瘤患者，选择合适的妊娠时机非常关键。既可以选择术后尽早妊娠，也可以选择复发高峰期后再妊娠，但理论上要尽量避开复发高峰期。Shih等[15]研究发现，患者的发病年龄、肿瘤的微乳头结构、是否存在浸润性种植、是否有病灶残留、术前CA125水平是卵巢交界性肿瘤复发的独立危险因素。复发组术后CA125水平≥5.0 IU/mL的患者比例均高于非复发组，但差异无统计学意义。对于行保留生育功能手术治疗的卵巢交界性肿瘤患者，当术中冰冻病理提示肿瘤有微乳头结构或有浸润性种植存在等情况时，术者应与患者及其家属做好充分的沟通，建议应尽早或在术后6月至1年内开始尝试妊娠。化疗药物的毒性随着患者年龄增加而增大，因此，对于需要化疗的卵巢交界性肿瘤患者，应停用化疗药物6～12个月后方可妊娠，以避免致畸形的风险[16-17]。

综上所述，对于年轻的卵巢交界性肿瘤患者，不同保留生育功能手术方式及术后是否化疗可能对术后妊娠及复发无明显影响；对于术前CA125水平高患者，应警惕保留生育功能手术后复发的可能。但本研究纳入例数较少、观察时间较短，且为回顾性研究，其结论仍有待进一步研究论证。