序贯性气道开放联合依达拉奉在急诊心肺复苏中的应用效果▲

苏运安 潘忠义 胡 勇 王伟佳 卢 峰

(江苏省苏州市明基医院1 急诊科，2 神经内科，苏州市 215100，电子邮箱：anya188lyg@163.com；3 江苏省无锡市惠山区人民医院急诊科，无锡市 214187)

急诊心肺复苏可在一定程度上挽救心脏及呼吸骤停患者的生命。以往急诊心肺复苏多采用气管插管的方式建立人工气道，但由于受到患者病理或解剖因素等影响，往往难以一次插管成功，增加患者的窒息时间。序贯性气道开放有助于患者气管插管或喉罩操作的顺利进行，能够在确保抢救质量的基础上缩短抢救时间[1]。自由基的产生是脑缺血-再灌注损伤的机理之一[2]，依达拉奉可有效清除患者体内的自由基，并抑制自由基产生，进而减轻脑损伤[3]。神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)主要由神经上皮细胞和神经元细胞分泌，临床上常用于神经系统肿瘤的诊断[4]。有研究表明，心肺复苏后因缺血再灌注损伤的发生会诱导损伤的神经元通过血脑屏障向外周血液中释放大量的NSE[5]。而心肺复苏后患者因心脏骤停可能会产生心功能不全及心肌损伤等，使室壁的压力升高，促进脑钠肽的产生及释放[6]。为降低心肺复苏后患者血流再灌注对重要脏器的损伤，临床上亟须能够改善患者预后及保护患者脏器的有效措施。本研究探讨序贯性气道开放联合依达拉奉用于急诊心肺复苏患者的效果，及其对患者NSE、脑钠肽的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2017年12月我院收治的因心脏骤停需急诊心肺复苏的患者100例。纳入标准：所有患者均诊断为心脏骤停[7]；心脏停搏时间≤15 min；患者监护人均签署知情同意书。排除标准：恶性肿瘤晚期患者；严重颅脑损伤患者；多发性外伤患者；多器官功能衰竭患者；脑疝形成及慢性心力衰竭或处于疾病末期导致的呼吸心脏骤停患者。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组各50例。其中对照组男30例、女20例；年龄30～82(62.41±2.03)岁；循环系统疾病10例，神经系统疾病9例，内分泌系统疾病4例，呼吸系统疾病15例，消化系统疾病8例，中毒及其他疾病4例。观察组男32例、女18例；年龄29～84(61.94±1.96)岁；循环系统疾病12例，神经系统疾病10例，内分泌系统疾病5例，呼吸系统疾病13例，消化系统疾病7例，中毒及其他疾病3例。两组患者的性别、年龄、基础疾病、病因等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究获得江苏省苏州市明基医院伦理委员会批准实施。

1.2 方法 对照组患者给予序贯性气道开放：清除患者口腔内的异物，抬起患者头部使其保持仰颈姿势，以确保气道通畅。使用普通面罩对患者进行通气治疗，然后对患者进行喉罩或气管插管辅助通气。同时，对患者进行频率为100～120次/min，深度至少5 cm的胸外按压，胸外按压的姿势严格按照《美国心肺复苏和心血管急救国际指南》[8]进行。利用双向波200 J能量进行电除颤，并给予1 mg肾上腺素(山西振东泰盛制药有限公司，国药准字：H14020817)静脉注射，每3 min一次；静脉注射300 mg盐酸胺碘酮注射液(珠海润都制药股份有限公司，国药准字：H20045108)后，再静脉注射150 mg，待自主循环建立后给予对症支持治疗。自主循环恢复标准[9]：心电图提示室上性房性、窦性或交界性心律，同时平均动脉压>80 mmHg，连续10 min以上。观察组患者在对照组的基础上，待自主循环恢复后立即给予静脉滴注30 mg依达拉奉注射液(国药集团国瑞药业有限公司，国药准字：H20080056)+250 mL 0.9%氯化钠，2次/d。两组患者疗程均为2周。

1.3 观察指标 (1)观察两组患者气道有效开放时间及自主呼吸恢复时间。(2)分别于复苏前及复苏后2 h抽取患者外周血，检测血糖、血钾、尿素氮、血钠。观察两组患者复苏前及复苏2 h后血浆渗透压及上述血生化指标的变化。(3)使用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)[1]评估患者复苏前及复苏后1 d、3 d、7 d、14 d的昏迷情况，GCS总分为15分，分值越低昏迷情况越严重。(4)分别于复苏前及复苏后0.5 h、2 h、12 h、24 h抽取患者外周静脉血，使用酶联免疫吸附测定法测量患者外周血中NSE和脑钠肽水平。(5)记录两组患者复苏后的死亡率及有效率。心肺复苏后患者大动脉可触及搏动，恢复自主呼吸，扩大的瞳孔逐渐缩小，恢复光反射，恢复眼球活动及睫毛反射视为复苏有效。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；重复计量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者恢复自主呼吸时间及气道有效开放时间比较 观察组患者恢复自主呼吸时间及气道有效开放时间均短于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者恢复自主呼吸时间及气道有效开放时间比较(x±s,min)

2.2 两组患者复苏前后的血浆渗透压及生化指标比较 复苏前，两组患者血钾、血糖、血钠、尿素氮及血浆渗透压比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；复苏后2 h，两组患者血浆渗透压及血钾、血糖、血钠、尿素钠等生化指标均较治疗前下降，且观察组上述指标均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者复苏前后血浆渗透压及生化指标比较(x±s,mmol/L)

组别n血钠复苏前复苏后2 ht值P值尿素氮复苏前复苏后2 ht值P值观察组50157.78±7.16142.43±3.0513.947<0.00118.78±3.646.46±2.7319.146<0.001对照组50158.02±7.24151.57±5.624.976<0.00118.91±3.5811.49±2.9411.326<0.001 t值0.1088.8650.16710.107P值0.857<0.0010.868<0.001

组别n血浆渗透压抢救前复苏后2 ht值P值观察组50369.76±9.41310.93±5.3838.378<0.001对照组50370.04±9.38341.09±6.9117.571<0.001 t值0.14924.352P值0.882<0.001

2.3 两组患者复苏前后的GCS评分比较 两组的GCS评分比较，差异有统计学意义(F组间=25.131，P组间<0.001 )；两组的GCS评分均有随时间变化的趋势(F时间=36.572，P时间<0.001)，均随时间延长逐渐升高；分组与时间有交互效应(F交互=47.151，P交互<0.001)。其中两组患者复苏前GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，复苏后各时间点观察组GCS评分均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者GCS评分比较(x±s,分)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.4 两组患者复苏前后血清NSE和脑钠肽水平比较 两组的NSE和脑钠肽水平比较，差异均有统计学意义(F组间=20.920，P组间=0.000；F组间=57.251，P组间<0.001)；两组的NSE和脑钠肽水平均有随时间变化的趋势(F时间=32.682，P时间<0.001；F时间=64.029，P时间<0.001)，均随时间延长逐渐升高，观察组的NSE和脑钠肽水平变化较对照组稳定；分组与时间均有交互效应(F交互=59.364，P交互<0.001；F交互=103.127，P交互<0.001)。其中复苏前两组患者血清中NSE和脑钠肽水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；复苏后各时间点观察组血清中NSE和脑钠肽水平均低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者复苏前后血清NSE和脑钠肽水平比较(x±s)

组别n脑钠肽(pg/mL)复苏前复苏后0.5 h复苏后2 h复苏后12 h复苏后24 h观察组50732.71±8.951 082.93±14.43∗1 294.32±9.05∗1 582.79±7.57∗1 328.94±14.15∗对照组50733.93±8.751 254.95±14.951 564.89±18.811 895.48±26.642 546.95±25.74

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.5 两组患者复苏有效率及死亡率比较 观察组患者的复苏有效率高于对照组，死亡率低于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者复苏有效率及死亡率比较[n(%)]

3 讨 论

心肺复苏是指为抢救呼吸及心脏骤停患者进行的一系列恢复生命活动的措施[10]。高质量的心肺复苏可有效提高呼吸及心脏骤停患者的生存率。心肺复苏成功的首要条件是心脏复苏，心肺复苏最终的目的是脑复苏。当人突发心脏呼吸骤停时，必须在8 min内建立生命支持，以确保人体血供，建立生命支持的时间越短，心肺复苏成功的概率越大[11]。

有效建立人工气道是心肺复苏的重要步骤。研究表明，序贯性气道开放是建立人工气道的有效方法，可尽快实现通气治疗[12]。心脏骤停时全身血液会停止循环，使全身各个器官处于缺氧缺血状态，代谢产物堆积，各器官也会因缺氧缺血发生各种病理生理改变。依达拉奉是一种氧自由基清除剂，可抑制次黄嘌呤氧化酶和黄嘌呤氧化酶的活性，刺激前列环素生成，减少白三烯生成，遏制神经元死亡，抵抗细胞凋亡，进而减轻脑组织损伤[13]。研究表明，依达拉奉可改善脑部神经功能，降低患者脑部神经功能缺损发生率，提高患者的日常生活能力，具有较好的脑保护功能[14]。本研究结果显示，观察组较对照组复苏有效率高，死亡率低，且观察组气道开放时间及恢复自主呼吸时间均短于对照组，复苏后2 h的生化指标及血浆渗透压均低于对照组(均P<0.05)。提示序贯性气道开放联合依达拉奉可明显提高急诊心肺复苏疗效，稳定患者生命指标，与张亚军等[15]的研究结果一致。

意识的恢复主要取决于脑部组织损伤的程度，因此心肺复苏成功的关键是中枢神经系统恢复。NSE为糖酵解酶烯醇化酶，是评价神经元损伤的一种敏感指标，基本来源于神经细胞，但也有少量存在于外周血中。与头颅影像学及电生理相比，血清NSE水平更能有效评价神经系统的损伤程度。GCS评分已广泛应用于患者脑部损伤的预后评估，该评分法主要包含运动、睁眼及语言3个方面，评分越低患者预后越差。本研究中，观察组复苏后各时间点的GCS评分均高于对照组，且血清NSE水平低于对照组(均P<0.05)，提示序贯性气道开放联合依达拉奉可明显减轻患者脑损伤，改善预后，与吴志宝等[16]的研究结果一致。

脑钠肽是由心室肌细胞分泌，具有利钠、舒张血管、利尿、降血压及抗醛固酮的作用，能够抑制成纤维细胞及血管平滑肌细胞的增殖，对心室功能的异常具有诊断价值[17]。在心肺复苏过程中，心律失常、电除颤及心肌缺血再灌注可诱导心肌损伤，发生心力衰竭，最终导致左心室射血功能下降，进而导致脑、肾等重要脏器发生缺血缺氧，增加氧自由基的产生，使电解质紊乱，进一步加重心肌损伤，最终形成恶性循环，使脑钠肽表达量升高。本研究中，随着时间延长，两组患者脑钠肽水平均逐渐升高，但观察组低于对照组(P<0.05)，提示依达拉奉联合序贯性气道开放具有心肌保护功能，与王振威等[18]的研究结果一致。

综上所述，序贯性气道开放联合依达拉奉治疗急诊心肺复苏患者具有良好的疗效，可减轻患者的缺血再灌注损伤，减轻脑损伤及心肌损伤，且复苏有效率高，值得临床推广应用。