宫腔灌注治疗慢性子宫内膜炎对反复种植失败患者妊娠结局的影响

郑圣霞 胡美红 栾红兵 刘雨生

中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）生殖与遗传分院（合肥 230001）

慢性子宫内膜炎（chronic endometritis，CE）临床症状不典型，甚至没有症状。在体外受精-胚胎移植（In vitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET）助孕过程中，反复种植失败（repeated implantation failure，RIF）的患者常常合CE的存在，而没有被重视。又由于目前CE诊断的金标准是在子宫内膜组织病理切片中发现浆细胞，但是因取材、HE染色等条件的限制往往不易发现浆细胞，所以CE常常被漏诊[1]。另外，临床上对于CE的治疗以及CE对IVF妊娠结局的影响也观点不一[2-3]。本中心采用宫腔灌注治疗合并CE的RIF患者，取得了较好的临床妊娠率，在国内外均未见报道。现将本中心2015年6月至2018年6月临床数据总结如下，旨在为临床治疗CE提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性病例分析2015年6月至2018年6月宫腔镜检查的至少胚胎移植未孕2次的患者1 378例，宫腔镜下发现CE 403例。去除可能影响妊娠结局的因素共选取82例作为研究对象。排除标准：（1）子宫畸形；（2）宫腔粘连；（3）子宫黏膜下肌瘤；（4）子宫内膜大息肉；（5）卵巢储备功能下降[月经第2天血清卵泡刺激素（FSH）＞10 U/L或两侧卵巢窦卵泡数（AFC）≤5～7]；（6）Ⅲ～Ⅳ级胚胎（参照形态学评分对胚胎进行评分[4]）；（7）年龄＞35岁者。纳入标准：（1）宫腔形态正常（以宫腔镜检查为准，如图1C所示）；（2）子宫内膜发育正常（自然周期或激素替代周期经阴道B超监测内膜厚度≥ 7 mm）；（3）至少有1～2枚Ⅰ～Ⅱ级胚胎者（参照形态学评分对胚胎进行评分[4]）。依据对CE的不同处理方法分为4组，组1（n=25）：未治疗，作为对照组；组2（n=16）：口服抗生素；组3（n=25）：宫腔灌注；组4（n=16）：口服抗生素+宫腔灌注。比较各组治疗后的疗效及一年内再次胚胎移植的临床妊娠率、生化妊娠率、流产率。本研究对象均知情同意，且通过本院医学伦理学委员会批准。4组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 4组患者一般资料Tab.1 General data of patients in the four groups±s

表1 4组患者一般资料Tab.1 General data of patients in the four groups±s

注：各组间比较无统计学意义，P＞0.05

组别组1组2组3组4例数25 16 25 16周期数26 16 25 16平均年龄30.65±1.42 30.61±1.42 29.93±2.83 29.33±2.83平均移植胚胎数1.91±2.41 1.87±1.92 1.90±2.03 1.89±1.42平均移植优胚数1.21±1.81 1.29±1.98 1.02±2.17 1.13±1.72

1.2 方法

1.2.1 宫腔镜下CE的的界定宫腔镜下CE表现为子宫内膜间质水肿、局灶或弥漫性充血、血管数目增多、子宫内膜微小息肉[5]。

1.2.2 免疫组织化学检测刮取治疗前后的CE患者子宫内膜组织，10%中性多聚甲醛固定，常规脱水后行石蜡包埋，制成2～4 μm的切片后，进行免疫组织化学染色，采用SP法，CD38、CD138单克隆抗体购自北京中杉金桥生物技术有限公司，操作步骤按照试剂盒的具体要求。

1.2.3 免疫组织化学CE表现在免疫组织化学染色中，阳性：CD38定位于浆细胞膜上，CD138定位于浆细胞膜及细胞质中，阳性：均表现为棕色，阴性：不着色。

1.2.4 月经血中促炎因子IL-6、IL-1β和TNF-α的测定[7]（1）标本采集与处理：用一次性子宫输卵管造影管抽取各治疗组患者治疗前后月经周期第2天的月经血≥0.5 mL，经1 500 r/min离心30 min取上清液存储于-80℃冰箱待测。（2）标本检测：按照人IL-6、IL-1β和TNF-α酶联免疫吸附测定试剂盒（ELISA，美国R＆D公司）说明书进行操作，在预先包被人IL-6、IL-1β和TNF-α捕获抗体的微孔中，依次加入待测标本、标准品、HPR标记的检测抗体，经过温育洗涤后显色。然后用酶标仪在450 nm波长下测定各微孔吸光度（OD值），根据标准品浓度作横坐标，对应OD值作纵坐标，绘制标准曲线，计算待测标本浓度。比较各组治疗前后IL-6、IL-1β和 TNF-α的浓度变化。

1.3 CE的不同处理方法组1：未作任何治疗；组2：联合口服头孢霉素/克拉霉素/阿奇霉素/左氧氟沙星+甲硝唑，7～14 d；组3：常规消毒外阴阴道，在无菌操作下，甲硝唑注射液50 mL+庆大霉素16万U+地塞米松注射液10 mg，混匀作宫腔灌注，持续15～30 min，每天1次，7 d为一个疗程，每个月经周期作一个疗程，连续两个月经周期；组4：联合应用组2和组3的方法。

1.4 各种妊娠结局的界定临床妊娠：胚胎移植后12～14 d测血HCG升高，30 d经阴道B超示宫内见孕囊、胚芽及原始心管搏动；临床妊娠率：临床妊娠例数/移植例数×100%；生化妊娠：移植后12～14 d测血HCG升高，30 d经阴道B超示宫内外均未见孕囊；生化妊娠率：生化妊娠例数/移植例数×100%；流产：移植后30 d经阴道B超见孕囊、未见胚芽或未见原始心管搏动，以及移植后30 d见孕囊、胚芽及原始心管搏动，而60 d胚胎停育或自然流产；流产率：流产例数/临床妊娠例数×100%。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计分析。两组间均数比较采用独立样本t检验，以（）表示，两组之间率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后宫腔镜下子宫内膜的变化本组资料患者在治疗前宫腔镜下均发现弥漫性、斑点状充血、微小息肉、间质水肿（图1A、B），符合宫腔镜下诊断CE的的标准[5]。经不同处理方式治疗后部分患者行宫腔镜复查，宫腔内膜恢复正常，见图1C。

2.2 治疗前后子宫内膜免疫组织化学检测CD38、CD138的变化在治疗前部分患者宫腔镜下摘取病变部位的子宫内膜组织作免疫组化检测浆细胞抗原CD38、CD138，发现病变部位的组织成阳性表达（图2A、B）；治疗后对恢复正常的宫腔内膜再次检测，发现CD38、CD138均呈阴性表达，见图2C。

图1 宫腔镜下治疗前CE宫腔内膜表现（A、B），治疗后恢复正常宫腔内膜表现（C）Fig.1 Endometrial manifestations of CE before hysteroscopy（A and B），Normal endometrial manifestations after treatment（C）

图2 宫腔镜下取炎症部位子宫内膜作免疫组织化学检测Fig.2 Inflammatory site endometrium was taken under hysteroscopy for immunohistochemical detection

2.3 治疗前后月经血中促炎因子IL-6、IL-1β和TNF-α的变化检测组2、组3和组4的部分患者治疗前后月经血中的促炎因子IL-6、IL-1β和TNF-α，在治疗前各组间的IL-6、IL-1β和TNF-α浓度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后组2、组3和组4的IL-6浓度较治疗前明显降低（图3A），组3和组4的IL-1β浓度较治疗前明显降低（图3B），组4的TNF-α浓度较治疗前明显降低（图3C），差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 4组不同处理方式对各组临床妊娠结局的影响治疗后，组3临床妊娠率最高，组3（64.00%）、组4（62.50%）与组1（26.2%）相比差异有统计学意义（P＜0.05）；组2（31.25%）与组1相比虽有升高的趋势，但差异无统计学意义，（P＞0.05）；组3与组4比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。各组的生化妊娠率及流产率比较差异无统计学意义。见表2。

3 讨论

CE的炎细胞浸润和炎症介质、免疫因子的渗出改变子宫内膜局部环境，干扰子宫内膜接受胚胎的能力，所以，近年来CE对IVF-ET临床结局的影响也逐渐受到关注。

3.1 CE对IVF临床结局的影响机制研究表明胚胎的种植过程需要促炎因子与抗炎因子的动态平衡才能保持良好的子宫内膜容受性[7]，而在CE患者的子宫内膜局部出现白细胞的数量、质量、类型和分布的改变，其特征是分泌Th1细胞因子，维持子宫内膜局部高水平促炎细胞因子，如IL-6、IL-1β和TNF-α等，影响子宫内膜微环境，打破了这种平衡，从而影响子宫内膜的容受性[6]。浆细胞是分泌抗体的细胞，正常情况下，浆细胞不存在于子宫内膜组织中，CE的子宫内膜局部浆细胞及淋巴细胞的浸润，分泌免疫球蛋白IgM、IgAl、IgA2、IgGl和IgG2显著高于非CE组及对照组。因此，CE改变了子宫内膜正常的免疫微环境，不利于胚胎着床和发育。本组资料的82例患者除外合并其他宫腔疾病及卵巢储备功能下降等因素对妊娠结局的不利影响，均为合并CE的RIF患者，可见CE对IVF妊娠结局的不良影响。经治疗后各组的部分患者经宫腔镜复查发现宫腔环境明显改善，免疫组化检测示CD38及CD138阳性细胞消失，月经血中促炎因子明显降低。在4种不同的处理方式中，采用宫腔灌注及宫腔灌注+口服抗生素处理组获得的临床妊娠率最好，可能与灌洗液冲洗宫腔改变宫腔微环境，甲硝唑、庆大霉素作为抗生素消灭局部病原体，以及地塞米松改变宫腔的免疫环境有关。

图3 ELISA检测组2、组3和组4治疗前后IL-6（A）、IL-1β（B）和TNF-α（C）的浓度Fig.3 ELISA detecting IL-6（A），IL-1β（B）and TNF-α（C）concentrations in group 2，group 3 and group 4 before and after the treatment

表2 胚胎移植后4组间妊娠结局比较Tab.2 Comparison of pregnancy outcomes between the four groups after embryo transplantation

3.2 慢性子宫内膜炎的治疗及临床结局CICINELLI等[8]对活检的子宫内膜进行病源微生物检测，发现在宫腔镜检查和组织学检查均确诊为CE的61例RIF患者中，48例经检测微生物为阳性，根据抗菌谱进行相应的抗菌素治疗后，83.3%的病例经宫腔镜检查及组织学检查CE诊断为阴性。对13例宫腔镜检查CE为阳性而组织学检查CE为阴性的病例则采取了广谱抗生素治疗，其中6例复查宫腔镜及组织学检查均为CE阴性，再次行IVF治疗后，临床妊娠率、活产率均显著提高。但是对于采用常规的抗感染治疗后仍有一部分不能被治愈CE患者，有报道运用宫腔内输注抗生素治疗3例CE患者，全部获得了成功妊娠的报道[9]。本组资料综合考虑CE可能同时存在病原微生物感染和局部免疫环境的改变，采用宫腔灌注甲硝唑、庆大霉素和地塞米松，与未治疗组和口服抗生素组相比，临床妊娠率明显提高，与文献报道基本一致[10]，可能与宫腔灌注治疗后改善了宫腔微环境、免疫环境和子宫内膜容受性有关，所以增加了临床妊娠率，而生化妊娠率、流产率比较没有明显差异可能与样本量小有关，需要加大样本量进一步研究。