我国公立医院补偿机制的系统动力学分析

2019-08-23陈振生卢钱红甘筱青曹高明

医学与社会 2019年8期

陈振生卢钱红甘筱青曹高明

1 南昌大学管理学院，南昌，330031；2 江西省社会科学界联合会，南昌，330029

近年来 “看病难、看病贵”现象还未有效缓解，已成为社会各界关注的重要问题。新一轮医改以来，各项工作成效显著，目前已建立覆盖率超过95%的基本医疗保险制度，然而由于公立医院的定位不清晰、政府的管理缺位、补偿机制不合理等原因，不仅导致医疗费用不合理上涨，增加了患者负担，而且影响整个社会经济的发展。因此，需要明确政府管理职能、完善公立医院补偿机制，进而实现公立医院的公益性。

1 公立医院的公益性定位与补偿机制

1.1 公立医院的公益性定位

在完善补偿机制之前，首先应该明确公立医院的定位与职能。由于不同国家的医疗体系不同，公立医院的定位与职能差异较大。目前，全球医疗体系主要分成三大类[1]，见表1。

表1 医疗体系类型、公立医院定位及代表国家

公立医院必须坚持公益性特征，然而公益性的程度如何度量还未形成共识。公益性反映的是医疗机构提供服务和履行社会责任的程度，即社会公众获得医疗服务的方便性、可及性和适宜性程度[2]。公益性可以从内涵、评价指标、保障机制及影响因素等方面进行分析[3-6]。公立医院具有盈利性任务和公益性任务，包括提供正外部性公共物品，如医学教育与实习、对患者的健康教育宣传以及提供社会安全网等[7-8]。本文用公益工作量占总工作量的比例来衡量公立医院的公益性程度。该指标表明在公立医院维持正常运行的前提下，在公益性任务方面付出的努力越多，公益性指数越高；医疗服务量越高，公益性指数越低。

1.2 公立医院补偿机制

补偿机制是公益性的主要影响因素，涉及支付主体、支付范围、支付标准等问题[9]。在新医改以前，我国公立医院的补偿途径有3个：医疗服务收入、财政补助收入和药品加成收入，改革后取消了公立医院的药品加成收入。

医疗服务收入是公立医院的收入来源之一。公立医院首先是医院，具有治病救人、维护人民健康的基本职能。提供医疗服务并获得医疗服务收入来补偿医疗过程中耗费的活劳动和物化的劳动，以维持自身正常的运转；同时，公立医院作为一个理性的个体，具有自我发展的内在动力。只有保持一定的盈利能力，工作人员才能改善工作环境，进行更多的在职消费，获得更好的物质条件，因此公立医院的第一项任务具有盈利性，体现了公立医院的基本职能。

财政补助收入是公立医院的收入来源之二。公立医院由政府出资建立，因此要体现出资人的意识，需要完成政府指定的公益性工作。政府的资金主要来自于税收，要代表人民的利益，因此公立医院不仅要治病救人，还要保障人民的健康。人民的健康水平作为投入要素影响着社会经济的发展，因此公立医院的第二项任务具有公益性，体现了公立医院的社会职能。

药品加成收入是公立医院的收入来源之三。政府的资金是有限的，而政府的目标是多维的。一方面希望公立医院向人民提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务；另一方面又希望公立医院在公益性方面多付出努力，又不增加财政负担。因此政府对医疗服务制定了一个低于成本的价格，保证低收入人群对医疗服务的可及性；为了补偿公立医院的政策性亏损，允许公立医院在药品成本的基础上增加一定比例作为补偿，形成了药品加成收入。

2 公立医院补偿机制的系统动力学模型构建

一般认为财政补助不能低于卫生总费用的50%[10]，而我国财政补助占公立医院收入的比重在10%以下，并有降低的趋势。政府对公立医院的财政补助不足，导致公立医院需要通过“以药养医”来获得额外的补偿收入，这也是产生“看病难、看病贵”问题的重要原因。

2.1 取消药品加成前公立医院的补偿机制

财政补助收入可以以床位、人员规模、工作量等为标准[11-12]，目前还没有达成共识，但财政补助标准如果与服务数量和质量无关，将难以保证财政补助的使用效率[13]。因此，本文以公益工作量作为财政补助的标准。同理，以人均医疗服务量作为医疗服务收入的标准。同时，将总医疗费用分为3部分：医疗服务收入、药品加成收入、药品收入，前两项是公立医院的收入，后一项归药品提供商。公立医院补偿机制的因果关系见图1。

图1 取消药品加成前公立医院补偿机制因果关系

从图1可以看到公立医院总收入由3部分构成，分别是药品加成收入、医疗服务收入和财政补助收入，财政补助收入受公益工作量和单位补助标准的影响；医疗服务收入与人际医疗服务量、医疗服务价格、就医人数成正比，其中公立医院的决策变量包括人均医疗服务量、公益工作量和人均药费；政府的决策变量包括药品加成比例、医疗服务价格和单位补助标准。

图1包含2个正反馈环和2个负反馈环。正反馈环1：医疗服务量医疗服务收入公立医院总收入医疗服务量。正反馈环2：公益工作量财政补助收入公立医院总收入公益工作量。这两个正反馈环说明其他条件不变的情形下，公立医院可以通过提高医疗服务量或公益工作量来增加公立医院的总收入。负反馈环1：医疗服务量公益工作量财政补助收入公立医院总收入医疗服务量。负反馈环2：公益工作量医疗服务量医疗服务收入公立医院总收入公益工作量。这两个负反馈环说明在公立医院资源一定的前提下，如果增加医疗服务量，就会减少公益工作量；增加公益工作量，就会减少医疗服务量。这两项工作之间存在着资源竞争关系。

2.2 财政补助收入减少后公立医院的对策

由于单位补助标准的降低，财政补助收入减少，导致公立医院收不抵支，存在亏损问题。公立医院有人均医疗服务量、公益工作量和人均药费3个决策变量，为了保证公立医院的正常经营，公立医院有以下3种方案可以选择，见图2。

图2 财政补助收入减少后公立医院的补偿机制

方案2：增加人均医疗服务量。由于降低成本的方法不适用，只能增加其他收入，方法之一就是增加医疗服务收入。图2存在如下反馈环：收入缺口人均医疗服务量医疗服务量医疗服务收入公立医院总收入收入缺口。该反馈环说明公立医院可以通过增加人均医疗服务量来弥补收入缺口，这导致了过度医疗、过度检查现象的出现。这不仅浪费了医疗资源，增加了患者的经济负担，还降低了公益性指数。由于公立医院的资源一定，在不减少公益工作量的前提下，医疗服务量可增加的幅度有限。为了增加医疗服务量，公立医院会不断扩大规模，这部分解释了公立医院不断扩张的原因。

方案3：增加人均药费。增加收入的另外一种方法是增加药品加成收入。图2存在如下反馈环：收入缺口人均药费药费药品加成收入公立医院总收入收入缺口。该反馈环说明公立医院可以通过增加药品加成收入来弥补收入缺口。有两种方式增加药品收入，一种方式是增加药品数量，这产生了大处方现象；另外一种是提高药品价格，在药效相同的情况下，多开贵药，多开进口药，造成药品价格越来越高。这也部分解释了某些廉价药退出医院药房的原因。

2.3 取消药品加成后公立医院的补偿机制

药品加成政策在保证公立医院正常运行方面发挥了重要作用，却导致了各种问题。取消药品加成后，公立医院失去了药品加成收入，也没有了开大处方的动力；同时，必须控制人均医疗服务量，抑制过度医疗行为，这导致公立医院的医疗耗费不能得到充分的弥补。由于政府的决策变量仅包括医疗服务价格和单位补助标准两项，为了解决这个问题，政府有2个方案，见图3。

图3 取消药品加成后公立医院的补偿机制

方案1：提高单位补助标准。2009年新医改方案确立了政府主导的基本原则，强化了政府在医疗体系中的责任，因此可以通过提高财政补助标准弥补公立医院的收入缺口。图3存在如下反馈环：收入缺口单位补助标准财政补助收入公立医院总收入收入缺口。如果财政补助收入的增加大于药品加成收入，不仅可以弥补公立医院的药品加成收入，还可以抵消一部分医疗服务收入，使医疗服务能够体现出一定福利性。财政补助水平越高，福利性越强。

方案2：提高医疗服务价格。医疗服务价格由政府制定，为了保证医疗服务的可及性，政府制定的医疗服务价格长期低于医疗成本，不仅造成公立医院入不敷出，也使医疗服务价格不能体现医务人员的自身价值，影响了生产积极性。图3存在如下反馈环：收入缺口医疗服务价格医疗服务收入公立医院总收入收入缺口。该反馈环表明政府可以通过提高医疗服务价格来弥补公立医院的收入缺口。该方法具有一定的局限性，因为价格的制定需要考虑患者的经济承受能力。

2.4 考虑社会效益的公立医院补偿机制

随着人口老龄化加剧和疾病谱的变化，需要预防、难以根治的慢性病所占比重越来越大。人们对医院的认识逐渐深化，认为公立医院应该提供的是健康管理而不仅仅是治病救人，因此需要公立医院在疾病预防等公益性任务方面付出更多的努力。补偿机制不仅要考虑公立医院的经济效益，更要考虑社会效益。人作为生产过程中必需的生产要素，人们的健康水平也影响着整个社会经济的发展。公立医院的公益性工作可以使人们少生病、不生病、晚生病。考虑社会效益的公立医院补偿机制见图4。

图4 考虑社会效益的公立医院补偿机制

取消药品加成后，可以通过提高单位补助标准对收入缺口进行弥补。图4存在两个因果关系：公益工作量财政补助收入公立医院总收入，公益工作量患病率患病人数就医人数医疗服务量医疗服务收入公立医院总收入，以上两个因果关系说明单位补助标准提高后公立医院必将增加在公益性任务方面的努力，在增加提高财政补助收入的同时，必将进一步降低医疗服务收入。这表明提高财政补助收入弥补收入缺口，不仅要弥补药品加成部分，还要弥补公立医院医疗服务收入的下降。这也是公立医院在公益性任务方面不积极的原因之一。取消药品加成后，政府的财政负担加重，但公立医院在公益性工作上的付出可以降低患病率，促进社会经济的发展，增加政府收入，形成良性循环。

3 建议

3.1 加大政府对公立医院的财政补助

政府的补贴减少是导致“看病难、看病贵”的根本原因。如果财政补助收入减少，公立医院作为一个理性的个体，为了维持生存与发展，必将通过其他渠道获得补偿，如减少公益工作量、增加人均医疗服务量或人均药费等，这会严重降低公立医院的公益性，阻碍社会经济的发展，与公益性定位相矛盾。因此需加大政府对公立医院的财政补助。