择期冠脉介入术前老年患者运动耐力的现况分析

顾海燕 ，赵春艳 ，赵慧华 ，朱嘉鹛 ，吕 萍 ，孙玉肖

（1.同济大学附属同济医院，上海 200065；2.同济大学附属东方医院，上海 220120）

经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）也称为心脏支架植入术，是治疗急性心肌梗死的有效方法，实现血管再通，改善机体的血流状况，可明显改善患者的临床症状［1-2］。但由于冠脉内支架植入后并不能逆转或延缓动脉粥样硬化的生物学进程，术后冠脉再狭窄仍有发生，术后的康复效果直接影响疾病预后及医疗成本［1］。为进一步改善患者的预后，提高其生活质量，心脏康复已成为现代心血管病处理中的重要组成部分。PCI对心脏康复的效果，老年人与年轻人无明显差异，但老年人的术后康复运动安全性及薄弱的参与意识是其心脏康复效果的重要阻碍因素。本研究调查分析老年冠心病患者择期PCI术前的运动耐力现况，旨在为老年人术后康复运动提供依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年1月—2017年6月收治于同济大学附属东方医院心内科行择期PCI术的老年患者102例，男75例，女27例；年龄 60～71岁，平均年龄（64.2 ± 3.7）岁；平均心率（76.6 ± 9.9）次/min，平均收缩压（126.62±12.44）mmHg，平均舒张压（73.17±7.64）mmHg，平均氧饱和度（96.34±1.07）%。纳入标准：年龄≥60岁；稳定性心绞痛和非ST段抬高不稳定性心绞痛；冠心病危险分层为低危；心功能Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：不稳定性心绞痛及急性心梗后1～2周内；心功能Ⅳ级；未控制的严重心律失常；未控制的高血压（静息状态下，收缩压＞160 mmHg或舒张压＞100 mmHg）；严重上肢、下肢活动受限或下肢关节炎；患有神经系统或心肺系统疾病并影响运动。

1.2 方法

1.2.1 6分钟步行试验 入院当天进行6分钟步行试验，患者在标有地面刻度总长30 m的病房走廊里尽可能快地来回直走，有医护人员在旁并备好抢救用品，如遇患者出现疲乏、头晕、心绞痛、呼吸困难、冷汗、颜面苍白则停止试验，测定患者6分钟步行试验的步行距离、心率、Borg指数、血压及氧饱和度。

1.2.2 活动平板运动试验 介入术前1 d进行活动平板运动试验，通过对平板运动机速度及坡度的调节来调整运动量。进行无坡度、2.0代谢当量（METs）的运动量，时间不超过2 min，收集运动后的心率、血压及Borg指数。进行有坡度、3.5代谢当量（METs）的运动量，时间不超过2 min，收集运动后的心率、血压及Borg指数。进行有坡度、5.0代谢当量（METs）的运动量，时间不超过2 min，收集运动后的心率、血压及Borg指数。

1.3 观察指标

1.3.1 6分钟步行试验［3］该试验是一种简单易行、低花费、可操作性强的运动试验，常用于评估心肺疾病患者功能状态。

1.3.2 代谢当量［3］运动绝对强度通常用代谢当量（metabolic equivalents，MET）表示，即相对于安静休息时身体活动的能量代谢水平，1MET相当于机体在休息状态时，每千克体重、每分钟消耗3.5 mL氧，即1 MET=3.5 mL·min-1·kg-1。

1.3.3 Borg指数［3］对患者自我感知劳累用力程度进行计分，用Borg评分表示：6～8分为非常轻，9～10分为很轻，11～12 分为轻，13～14 分为有点用力，15～16 分为用力，17～18分为很用力，19～20分为非常用力。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差描述。应用t检验。

2 结果

2.1 介入术前患者活动平板运动试验结果 见表1。

表1 介入术前患者活动平板运动试验结果 （x±s）

2.2 介入术前不同性别患者活动平板运动试验结果 见表2。

2.3 介入术前不同性别患者6分钟步行试验结果 见表3。

2.4 介入术前患者活动平板运动试验、6分钟步行试验前后比较 见表4。

表2 介入术前不同性别患者活动平板运动试验结果 （x±s）

表3 介入术前不同性别患者6分钟步行试验结果 （x±s）

表4 介入术前患者活动平板运动试验、6分钟步行试验前后比较 （x±s）

3 讨论

3.1 择期PCI术前老年患者的运动耐力较差 运动耐力的量化根据MET计算［3］，男性预计MET=14.70-0.11×年龄；女性预计MET=14.70-0.13×年龄。本研究中，按老年患者平均年龄计算男性预计MET应为7.65，女性预计MET应为6.34，而患者在介入术前活动平板运动试验当有坡度5.0 METs时，在自我感知劳累程度方面，28例为16分，18例为18分，2例为20分（即自我感觉非常用力），远低于预计MET值。研究发现［3］，如MET低于预计值的80%，运动耐力归类为低于正常，本研究中超过一半的老年患者运动耐力低于正常。冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血，使冠状动脉的弹性和供血能力下降，同时心脏功能的适应性也随之下降，造成冠心病患者的运动耐力下降，加上发生心脏事件后，患者出于对病情、预后等的考虑，难免有焦虑、压抑等情绪心理，患者的心理活动和社会功能受到影响，继而早期活动和运动均受到影响。冠状动脉是弹性储器，可通过康复训练增加储备量，提高其心肌供血能力，减少冠脉狭窄及痉挛发生，降低冠心病心绞痛及心肌梗死发生率［4］。

3.2 择期PCI术老年患者运动耐力尚有一定的提升空间

3.2.1 心率作为冠心病患者术前运动耐力的评估指标时，配合疲劳量表对患者较为安全 本研究发现，随着运动难度和时间延长，当患者明显感觉疲劳时，患者的心率远未达到目标心率。调节平板运动机速度及坡度，增加运动量，患者的心率及Borg指数均有明显增长。在运动过程中根据是否服用β受体阻滞剂，目标心率的计算方式不同，未应用β受体阻滞剂患者在运动中最大心率达到预测心率（220-年龄）的85%以上，或应用β受体阻滞剂者达到62%以上［3］。根据Jungmann标准［5］，60岁以上或体质较差中老年人的运动适宜心率=170-年龄，本研究中的老年患者均未服用β受体阻滞剂，按照患者平均年龄计算，运动后的心率均未达到运动适宜心率。不同性别患者在运动后的心率变化存在明显差异，女性患者心率在运动后明显快于男性，提示运动耐力存在性别差异。谭晓越等［6］研究表明，在气道阻塞程度相同的条件下，男性的运动耐力明显低于女性。De等［7］研究表明，在气道阻塞程度相同的条件下，女性的运动耐力和生活质量评分却低于男性。医院内康复除了医疗资源的限制外，许多患者在开始康复前并未进行运动试验，因此确定以心率为基础的运动处方较困难［8］。心率是患者最容易掌握的监测运动强度的方法，教会患者掌握监测心率的方法，能提高患者运动的自主性。运动强度是制订运动处方的重要内容，直接关系到运动的效果和安全性。因此，了解患者术前的运动心率可以因人适宜地制订术后康复运动处方。丁荣晶［9］认为，患者开始运动应从50%的最大氧耗量或最大心率运动强度开始，运动强度逐渐达到60%的最大摄氧量或85%的最大心率。

3.2.2 运动过程中血压的变化与活动耐力存在相关性 本研究中，患者在6分钟步行试验和活动平板运动试验前后血压比较，收缩压和舒张压均有不同程度的增长变化，提示运动耐力的增加。血压变化分类包括［3］：①正常：每 1 MET，收缩压升高约 10 mmHg，且舒张压无变化或轻微降低。最大运动量时收缩压下降＜10 mmHg也可接受。②血压反应过度：收缩压数值＞250 mmHg或舒张压＞120 mmHg。本研究中，患者运动前后平均收缩压增加约20 mmHg，MET提高约2.0个，说明运动能降低交感神经兴奋性，提高迷走神经张力，缓解小动脉痉挛；使肌肉血管扩张，外周阻力降低；可提高尿钠排泄，使血容量降低；可改善患者情绪，减轻心血管应激水平等。多因素分析证明，达到负荷量的运动可使患者静息血压下降 11/8 mmHg［10］。

3.2.3 Borg指数是对运动耐力评估有效、安全的主观评估指标 患者主观用力程度是重要的康复评估指标。1962年，瑞典科学家Borg提出了RPE，经过大量实验证明是科学、简易、实用的方法。RPE表6～20的15个点，每一单数各有不同的运动感觉特征［10］。本研究中，患者在活动平板运动试验坡度5.0 METs的Borg评分为（14.31±3.00）分，6分钟步行试验的Borg评分为（11.45 ± 3.49）分。 刘遂心等［11］研究建议，Borg 评分在12～16分范围内运动；本研究中，有坡度5.0 METs的活动平板运动Borg评分在安全范围内44例，6分钟步行试验的Borg评分在安全范围内50例，但其运动耐力及心率均不达标，与疾病及心理因素有关。Borg指数测定显示，指数越低，患者运动时的疲劳程度越少，外出活动的风险越小，患者活动范围越能扩大［12］。

3.3 6分钟步行试验可提高老年冠心病患者的运动耐力 6分钟步行试验由Butland在1982年根据Balke提出的15分钟步行试验改良而来，主要用以衡量运动耐力，是一种简单、易行、安全、经济的试验［13］；目前临床已广泛认可通过该试验有效评估慢性心衰患者的日常行为能力及治疗效果［14］，并同样适用于冠心病患者。该试验要求患者在30 m平直走廊里尽可能快地行走，而后测定6分钟的步行距离，训练过程中有医护人员或家属陪同，并备有硝酸甘油等急救药品［13］。试验中，允许患者中途因不适而休息、使用拐杖等代步工具，6分钟步行的距离越长，提示患者的运动耐量越大，心功能越好。本研究中，患者的步行距离为（361.69±45.74）m，Bittner根据病情将6分钟步行试验的结果分级［13］，本研究的患者试验结果为Ⅱ～Ⅲ级，测试结果分级和心功能分级相反，即级别越低，心功能越差；当步行距离为150～425 m时，其与运动峰氧耗量的相关性最好［3］。6分钟步行试验与活动平板运动试验比较，活动平板运动试验能根据平板运动机速度及坡度的调节来调整运动量，其心率和Borg指数变化明显大于6分钟步行试验，在提高患者运动耐力方面优于6分钟步行试验，但活动平板运动试验需具有执业医师资格的心电图医师、内科医师及心血管医师等通过临床运动试验的培训，且能熟练掌握该项操作的专业人员进行操作。Beatty等［15］的1项为期8年的随访研究表明，6分钟步行的距离能够较好地预测稳定型冠心病患者的心血管风险事件，平均距离每减少104 m，心血管风险事件发生率增加55%。上述研究为6分钟步行试验作为冠心病风险评分的一项指标提供了有价值的参考，其适应性主要是由于接近老年患者日常活动，操作简单、安全、经济，更容易被老年患者接受和掌握，从而增加康复训练的积极性。采用6分钟步行试验作为锻炼方式，不但可以提高患者的活动耐受性，而且可以明显缓解冠心病的临床症状。吴卫兵［16］研究指出，为提高运动耐力，锻炼宜从小运动量开始，循序渐进，训练效果至少需要6周才能显现，一旦停止训练，训练效果将逐渐消失。据报道［17-18］，早期心脏康复护理可以显著提高患者运动耐力及运动能力，改善心肌耗氧量，从而明显降低心血管不良事件的发生。

4 小结

本研究结果显示，超过一半的择期PCI术前老年患者的运动耐力低于正常值，与疾病及心理因素有关。6分钟步行试验能够提高老年冠心病患者的运动耐力，相较活动平板运动试验更易操作。通过短时间调整运动强度后患者的心率、血压均有不同程度的增加，有利于运动耐力的增加［19］。因此，应了解老年患者术前的运动耐力，因人适宜地制订术后康复安全运动处方，加强个性化的康复训练，有助于提高老年患者PCI术后心脏活动耐力，加快其疾病康复过程，改善其生活质量及远期预后。