重症急性胰腺炎腹腔感染的临床诊断及治疗

陈曦耕 刘建国

550002贵阳市第四人民医院，贵州贵阳

急性胰腺炎按严重度分为3种：轻症急性胰腺炎(MAP)、中重症急性胰腺炎(MSAP)和重症急性胰腺炎(SAP)。SAP约占急性胰腺炎(AP)的5%～10%，伴有持续(＞48 h)的器官功能衰竭。SAP早期(发病1周内)病情变化快，如后期(发病2～3周)合并感染则具有较高的病死率。依据改良Marshall评分系统作为器官功能衰竭的诊断标准，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭。临床上，重症急性胰腺炎是一种并发症多、病情复杂、病死率比较高的急腹症。由于病情发展迅猛、易发生局部或全身感染导致胰腺及胰周坏死、脓肿，外科手术治疗仍然是无可取代的[1]。收治急性重症胰腺炎伴腹腔感染患者38例，对于其临床治疗效果与炎症反应的关系进行探讨，现研究报告如下。

资料与方法

2008年2月-2018年6月收治急性重症胰腺炎伴腹腔感染患者38例，随机分为两组，各19例。对照组男11例，女8例；年龄37～63岁，平均(50.22±4.19)岁。急性胰腺炎Ranson评分为(5.59±1.22)分。观察组男10例，女9例；年龄35～67岁，平均(51.08±4.33)岁。急性胰腺炎Ranson评分是(5.67±1.18)分，APACHE-Ⅱ评分9～18分，平均(12.21±3.42)分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

方法：⑴临床诊断方法：重症急性胰腺炎伴腹腔感染多数以上腹部持续疼痛剧烈，常放射其背部，多数急性发作，伴腹胀及呕吐恶心。临床可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰部及肋部皮下瘀斑征(Grey-Turner征)和脐周皮下瘀斑征(cullen征)，因液体积聚或假性囊肿使腰部形成可触及的肿块。患者或许可能并发一个或多个脏器功能衰竭，也可伴有严重的代谢紊乱。①CT诊断：胰腺或胰周区域出现“气泡征”。②符合全身炎症反应综合征诊断标准4项中的2项或2项以上：a.心率＞90次/分。b.体温＞38℃或＜36℃。c.外周血白细胞计数实验室检查白细胞＞20×109/L。d.呼吸频率＞20次/分 或PaCO2＜4.27 Kpa(32 mmHg)。③腹部彩超或CT引导下行细针腹腔穿刺，抽吸物涂片找到细菌。

表1 两组死亡率比较

表2 两组临床并发症指标比较(±s)

表2 两组临床并发症指标比较(±s)

组别 n 腹痛缓解时间(h) 平均住院时间(d)观察组 19 4.3±1.5 20.6±4.5对照组 19 6.7±1.6 31.5±5.7 t 12.003 5.498 P 0.001 0.001

表3 两组术前术后炎性因子水平比较(±s，μg/L)

表3 两组术前术后炎性因子水平比较(±s，μg/L)

组别 时间 TNF-α IL-6 IL-8观察组 术前 252.8±61.7 162.3±29.5 413.2±73.8术后 51.4±14.9 30.7±10.8 109.1±21.1 t 6.298 16.298 8.398 P 0.001 0.001 0.001对照组 术前 257.3±58.1 163.3±29.8 410.1±74.1术后 128.2±41.5 69.8±18.2 217.3±40.4 t 8.023 5.487 13.287 P 0.001 0.001 0.001

治疗方法：常规治疗：①所有患者禁食、胃肠减压，给予抑制胰腺外分泌及抑制胰酶活性药物。②使用能透过血液屏障的抗生素。③给予吸氧、纠正水电解质平衡与酸碱失衡、必要时行呼吸机支持、血液滤过等综合治疗。观察组在开展常规治疗的同时联合实施腹腔穿刺置管引流、腹腔镜微创治疗或开腹手术治疗，术后给予持续腹腔灌洗治疗，患者术后给予肠外营养或肠内营养支持治疗。

观察指标：①统计两组死亡率。②比较腹痛缓解时间、住院时间。③术前、术后检测患者的炎性因子(TNF-α、IL-6、IL-8)变化水平。

统计学方法：采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析。计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组均有死亡例数，观察组死亡1例，少于对照组的4例，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

观察组腹痛缓解时间、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

两组治疗前各项炎性因子水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后IL-6、TNF-α、IL-8炎性因子指标均显著下降，观察组下降更显著，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

讨 论

资料显示，SAP合并腹腔感染发生的原因：①SAP急性期过度的全身炎性反应综合征导致机体免疫抑制。②胰腺坏死组织及胰周积液为感染提供良好的培养基。③胃肠功能障碍、肠黏膜屏障功能受损，肠道菌群移位，为感染提供了病原菌。急性感染是由肠道菌群移位失调引起的，炎症因子可以导致肠黏膜缺血，进而导致肠壁的通透性增高，通过受损肠道部位细菌群侵入肠外组织[2-3]。重症急性胰腺炎可以使炎症介质分泌物增多，大量腹水，超多炎症因子进入血液使炎性因子水平升高[4-5]。通过手术对感染坏死的胰腺组织和腹腔内脓肿进行清除,术后通畅的灌注、引流将含胰酶等炎性介质积液和坏死组织、脓液彻底引流,以消除炎症刺激所导致的全身损伤过程。本研究结果显示，术后两组TNF-α、IL-6、IL-8炎性因子降低明显，下降更明显的是观察组，差异有统计学意义(P＜0.05)，从而使机体炎症因子水平降低[6]。

根据“创伤递增、损伤控制”升阶梯式治疗策略的3个步骤。第1步，胰周感染灶穿刺置管引流：当SAP患者被诊断有胰周感染后，即可在超声或CT引导下进行胰周感染灶穿刺置管引流，旨在通过引流或持续灌洗等手段控制胰周炎症。若引流效果不佳(置管引流24～72 h后症状无明显缓解或加重)则进入下一步。第2步，微创外科技术下的清创术：通过各种微创外科手段，达到清除胰周感染灶的目的。若上述两步均无法阻止患者胰周感染坏死持续进展，则进行最后一步，即第3步，开腹手术清创术。由于该治疗策略是分步骤由简单到复杂、由微创到开腹的渐进过程，因而，可以将患者的创伤控制在最小范围内，具有感染控制效果明显、预后改善显著的优势，目前在临床上已被广泛应用[7]。

SAP患者病情变化快，需要及时进行相应的处理，需要的技术来自多个学科，有ICU、消化科、普外科、超声科等，通过多学科治疗解决及时处理患者出现的问题，可以显著降低重症胰腺炎的死亡率[8]。

综上可知，重症急性胰腺炎全身感染期行相关手术治疗比非手术治疗疗效好，可显著降低患者的炎性因子水平及死亡率，取得了满意的临床疗效。