中文版上肢动作研究量表在早期脑梗死患者中的效度

赵江莉，毛玉瑢，徐智勤，陈少贞，黄东锋,2

1.中山大学附属第一医院康复医学科，广东广州市510080；2.中山大学附属第七医院康复医学科，广东深圳市518107

脑卒中具有发病率高、致残率高和病死率高的特点[1]。近30年来，我国脑卒中的发病率持续性增高[2]。目前，我国成年人每1000人约有16人患有脑卒中[3]。脑卒中常常导致肢体运动功能障碍、吞咽言语功能障碍、认知功能障碍等[4-5]，其中上肢和手功能障碍的发生率约55%～75%[6]，是脑卒中患者最常见的功能障碍之一[7]。脑卒中后的上肢和手功能障碍直接影响患者的生活自理能力以及生活质量[8]，阻碍患者重返家庭和社会，给患者和家庭造成沉重负担[9]。我国脑梗死的发病率高于脑出血，占脑卒中的69.6%～70.8%[1]。

康复评定是康复医学中的重要组成部分，是康复治疗的基础，为科学地提出康复目标、制定康复治疗计划、选择康复治疗方法、评定康复疗效提供客观依据[10]。目前适用于脑卒中后上肢运动功能的评估量表中，哪一个量表最佳尚无统一意见[11]。虽然临床研究中用于评估脑卒中后上肢功能的方法不少，但是只有约15%的评估方法被应用在超过5%的临床研究中[12]。

上肢动作研究量表(Action Research Arm Test,ARAT)反映《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)的活动水平，国际上被应用于约17%的临床研究中[12]。ARAT主要评估脑卒中后上肢和手的活动能力，测试内容主要包括：将不同大小木块、球或石块抓放到高处；握起水杯倒水，或将不同圆管握起平放至远处；拇指与其他不同手指对指捏起不同大小材质的圆珠放到高处；以及手摸头后部、头顶和嘴巴3个粗大运动。不同于临床上经常使用的Fugl-Meyer评定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities,FMA-UE)，ARAT更侧重于手的精细功能，以及完成任务的质量，包括动作的姿势、速度有无异常等。

不少学者报道ARAT具有良好的信度和效度等心理学特征[13-18]。已有学者将量表及其操作手册翻译成瑞典语版[19]。瓮长水等[20-21]曾经报道ARAT在大陆慢性脑卒中患者中的效度和信度。但目前ARAT在中国大陆的临床和实验中应用得仍较少。

本研究团队按照标准汉化的程序将英文版ARAT及其操作手册翻译成中文版(Chinese version of the ARAT,C-ARAT)，验证C-ARAT在国内脑卒中患者中具有良好的内部一致性和同时效度，并没有发现地板和天花板效应[22]。

目前，我们没有检索到关于C-ARAT应用于早期脑梗死患者中的效度研究报道，而早期上肢功能的准确评估对于康复早期干预、康复治疗方案的制定以及患者上肢功能的预后尤为重要。本文旨在探究CARAT在早期脑梗死患者中的效度，以期进一步推广和应用C-ARAT。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年8月至2018年12月在中山大学附属第一医院康复医学科住院的脑梗死患者90例为研究对象，均符合第四届脑血管疾病会议制订的脑梗死诊断标准[23]，并经头颅CT或MRI证实。

纳入标准：①首次脑卒中，经CT或MRI检查证实脑梗死，并存在运动功能障碍，临床病情稳定；②年龄40～80岁；③格拉斯昏迷量表评分＞10分，无重度认知功能障碍，可接受运动性指令；④病程＜3个月；⑤可在无扶手座椅上维持端坐位＞30 min；⑥本人及家属同意入组并签署知情同意书。

排除标准：①充血性心力衰竭，下肢深静脉血栓，恶性进行性高血压，呼吸功能衰竭，活动性肝病，肝肾功能不全；②既往有精神疾病史或服用抗精神病药物病史；③脑出血、小脑或脑干损伤。

共纳入脑梗死患者90例，其中男性71例，女性19例；年龄40～79岁，平均(60.10±10.75)岁；病程4～81 d，平均(28.22±15.01)d；左侧偏瘫41例，右侧偏瘫49例。有17例患者因言语表达障碍(但可执行运动指令)，无法进行简易精神状态检查评估，其余73例患者的简易精神状态检查平均分为(25.60±4.35)分。

本研究经中山大学附属第一医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

一名具有10年脑卒中临床治疗经验的治疗师学习并熟练掌握该评估方法，预先使用该评估方法约6个月。量表评估安排在一个安静的房间里，由该治疗师负责对研究对象进行C-ARAT和FMA-UE评估。两个量表评估先后顺序随机。在评估的过程中，患者随时可以要求休息，以免因疲劳而影响测试结果。两个量表的评估时间30～60 min。患者的其他临床资料由另一位治疗师收集。

ARAT是Lyle[24]于1981年提出的用于评估脑卒中患者上肢和手功能的一种评估方法，特别注重手的精细功能评估。不少文献已报道ARAT具有良好的心理学特征，包括效度(ρ=0.73～0.97)、信度(组间信度=0.98)和预测性等[13-19]。ARAT包含抓、握、捏和粗大运动4个部分，分别包含6个、4个、6个和3个测试项目，共有19个测试项目。每个测试项目的质量评分采用4分制：0分，60 s内没有相应的动作；1分，60 s内只能操作动作的一部分；2分，60 s内可以完成动作，但完成时间超过5 s，和/或伴有异常姿势；3分，5 s内以正常姿势完成。各部分评分范围分别为抓0～18分、握0～12分、捏0～18分和粗大运动0～9分，总评分为4个部分总和；单侧范围0～57分。通常先测试健侧或者较好的一侧上肢，然后测试患侧或者功能较差的一侧上肢。

FMA-UE广泛应用于临床和实验研究中[25-27]。之前有不少学者证明该量表具有良好的效度和信度[28-33]。FMA-UE综合评估上肢的运动功能、反射活动、手的抓握功能以及协调功能。FMA-UE包含33个项目，每个项目采用3分制：0分，不能；1分，部分完成；2分，完成。单侧总分最低分0分，最高分66分。

汉化[22,34]过程如下。经授权，专业团队将原版ARAT及其操作手册使用正反向过程从英文版翻译成汉语版。首先由2名母语为汉语的人员将量表从英语翻译为汉语。接下来，两位译者解决所有的差异，并根据他们的翻译综合结果。然后由两名母语为英语的人员进行回译，他们对原始的英语版本一无所知。由首席研究员、4名翻译人员、2名经验丰富的物理治疗师、2名作业治疗师及2名康复医生组成的专业团队，审核经过翻译的量表。专业团队会审查量表的所有版本，并拟订最后版本。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0进行统计分析。研究数据以(xˉ± s)表示。采用 Spearman 等级相关系数(ρ)检测 CARAT和FMA-UE两个量表的原始得分，以分析两者相关性。ρ＜0.25表示相关性差；ρ=0.25～＜0.5表示相关性一般；ρ=0.5～＜0.75表示相关性中等至好；ρ≥0.75表示相关性好至很好[35]。显著性水平α=0.05。

2 结果

患者C-ARAT总分为(14.73±18.89)分，其中4个部分的平均分分别为抓(4.63±6.49)分、握(3.07±4.12)分、捏(3.43±5.99)分和粗大运动(3.60±2.98)分；FMAUE平均分为(26.83±17.79)分。

C-ARAT及4个部分评分与FMA-UE评分均呈显著相关(P＜0.001)。见表1、图1。

表1 C-ARAT评分和FMA-UE评分相关性(n=90)

图1 C-ARAT与FMA-UE相关性

3 讨论

本研究结果显示，在早期脑梗死患者中，CARAT及其各部分均与FMA-UE呈显著相关，证明CARAT在早期脑梗死患者中具有良好的效度。Rabadi等[11]和Lin等[15]分别报道ARAT与FMA-UE在早期脑卒中患者中呈显著相关(ρ =0.77～0.87，ρ =0.82～0.90)，与本研究结果一致。Wei等[32]报道ARAT与FMA-UE在慢性期脑卒中患者中也呈显著相关(ρ=0.92～0.93)。但是Hsieh等[36]报道，在慢性期脑卒中患者中，ARAT与FMA-UE在干预前(ρ=0.73)和后(ρ=0.74)均呈中等相关。相关性的不同，可能源于受试者上肢功能状况的不同。在Hsieh等[36]的研究中，受试者入选时ARAT和FMA-UE的平均分分别为(42.72±12.11)分和(49.35±9.30)分，远高于本研究受试者的CARAT(14.73±18.89)分和 FMA-UE(26.83±17.79)分。推测不同的量表在不同程度的功能障碍中有不同表现，因此针对不同程度功能障碍，应选用不同的评估方法。

ARAT是Lyle[24]提出的用于评估上肢和手的活动能力的一种康复评估方法，操作简单、快速。评估过程中，患者仅需维持端坐位，无需变换体位，或转换至站立位，这一点对于转移功能或下肢功能较差的患者显得尤为重要。整个评估过程大约5～15 min[18]。ARAT在国际上被广泛应用，约17%临床研究中应用该评估方法[12]；但在大陆似乎还没有得到广泛应用。经Steven C.Cramer同意，本研究团队将Yozbatiran等[18]提出的ARAT标准测试方法编译为中文，以便推广应用。具体内容见附录。

本研究还有很多不足之处：首先，样本量不够大；其次，只是单一地验证C-ARAT在急性脑梗死患者中的同时效度。更全面的心理学特征如信度、灵敏度、预测性等方面需要进一步的研究。

综上所述，在早期脑梗死患者中，C-ARAT与FMA-UE具较高的相关性，说明C-ARAT在早期脑梗死患者中具有良好的效度。该研究结果支持C-ARAT在早期脑梗死患者上肢功能中的应用。