居家养老服务的模式选择与优化——以公共产品理论为视角

秦芳菊

(1.吉林大学 东北亚研究院，吉林 长春 130012；2.吉林财经大学 法学院，吉林 长春130117)

截至2017年底，我国60岁以上的老年人口有2.41亿人，占总人口的17.3%，远超老龄化社会10%的标准。但由于人口、经济等一系列政策的调整，一方面，传统观念形成的小农经济基础已被打破，“家庭—农田”的基本生产模式被高流动性的市场经济所取代，老年人同子女之间的物理空间联系不再紧密；另一方面，当前家庭构成已然趋向于“4-2-1”的结构，子女承担着较高甚至难以维系的养老成本；再一方面，在福利主义观念的熏陶下，老年人的赡养以及公民身份都同国家之间具有明晰的权利义务关联。此三方面背景因素不仅拓展和深化了《宪法》第四十五条中的“从国家和社会获得物质帮助权利”的对象范围，更将政府明确列为义务主体之一。职是之故，1996年颁行的《中华人民共和国老年人权益保障法》对老年人的赡养与抚养主体、社会保障等内容作出规定，并在《关于加强老龄工作的决定》、《关于加强基层老龄工作的意见》、《关于全面推进居家养老服务工作的意见》等文件中将“以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充”定位为我国基本的养老格局，并大力推进。2018年11月召开的国务院常务会议更是明确指出要“大力发展居家社区养老服务”。

在我国，早在21世纪初就将居家养老这一养老模式以试点的方式交由地方进行探索，并且已经在上海、浙江、江苏等地取得了良好的效果。在地方进行试点，旨在从中汲取优秀的、值得在全国推广的经验，以点带面式地带动整体发展。[1]基于此，本文以当前地方各类实践模式为出发点，以现行国家养老政策的要求为参照，选取相对符合标准要求的模式，对其做进一步的优化探索。

一、地方居家养老模式的基本类型

结合政策发布的时间以及既有研究来看，居家养老服务在2000年《关于加快实现社会福利社会化的意见》中首次正式提出，并在大连、上海两个老龄化程度高、养老压力大的地区进行试点，取得了良好的结果。此后，2005年宁波、2008年北京等地又相继开展了不同养老模式的实践探索。自2016年起，民政部、财政部又相继发布了三批中央财政支持的居家养老服务创新试点地区，至今在全国范围内共约有90个养老改革试点地区。从整体上看，可以按照政府、老年人、企业、社区这四个居家养老基本主体之间的关系、角色定位等方面，考察“服务从哪里来”、“如何进行”等几个关键问题，进而对既有试点的实践经验进行模式化的分类。[2]

(一)模式一：政府包办、行政运作

大连市在21世纪初的老龄化程度便达到了12.6%，高于全国平均水平。为解决养老问题，大连市沙河口区调动区域内失业女工，并对之进行培训，形成了一个以社区为基础的养护员队伍,为老年人提供各项服务。由老年人自愿同养护员签订相关协议来约定具体的、有偿的扶助内容。得到民政部门肯认后，沙河口区政府便于民政局设立居家养老服务管理办公室，对口养老院的设置、行业审批、养老人员审批以及制定规范各环节运行的管理奖惩制度；于街道成立居家养老院管理中心，由街道分管民政的行政人员担任管理中心负责人，负责调查收集街道养老情况、核准养护员和老年人、制定具体的工作计划与重点、养护员的日常管理等；于社区居委会设立居家养老服务站并资助居家养老服务院的设置，服务站由居委会负责管理，主要功能是落实和传达上级任务安排、收集相应的服务信息并进行满意度调查、对养护员进行考评等。同时，沙河口区对区域内的老年人按照收入水平、健康状况等标准进行四个档次的划分，分别对应不同的资助补贴标准。虽然2016年大连市在沙河口区的实践基础上再度发展出“林海模式”，但其依旧沿用了沙河口区的组织设置、运转形式以及财政补贴方式。

横向上看，成都市、银川市等地方均采用了大连的运转模式，即不仅由政府进行统筹规划、财政供给，资助各个区域建立老年服务设施和场所、为服务人员设定财政激励，而且依托于行政科层体制将任务逐层细化，在各级都建立相应的居家养老服务站点，对口具体区域内的老年人提供服务，负责整个服务过程的监督、考核、运营等。[3]

(二)模式二：政府主办、协同运作

此模式与模式一的主要区别表现在三个方面：一是在主体构成上，该模式在政府与老年人之间开放了社会组织参与的空间；二是在组织构成上，该模式弱化了科层体制自上而下的指令化运转方式，而是将服务整体层级进行打包式建设，并在各层级中横向拓展出社会组织进行管理与服务；三是在政府角色上，该模式没有将政府作为服务的直接提供者，而是为政府在服务前、服务中、服务后三个阶段区分设置了主办、监督、提升三个不同的角色职能。而其同模式一最大的共通点便在于该模式同样采用了“市—区—街道(镇)”三级体制，并且在横向谋求同具体区域内的组织合作时依旧采用了较强的行政指令控制方式。

此种模式是当前各地采用最多的模式，形成了以上海、兰州等地为代表的试点地区。以上海为例，上海市民政局于2001年印发了《关于全面开展居家养老服务的意见》，在各区、街道均成立了相应的居家养老服务(指导)中心。中心同政府签订合同以获取政府的财政支持，并承担制定具体实施要求、人员队伍组建、人员培训、后勤管理等方面的职责。以上海瑞福养老服务中心为例，其同所在街道签订的合同是委托合同，合同中明确将街道作为养老服务机构的主办单位(委托方)，拥有资产的所有权和管理监督权，而服务中心(受托方)只拥有具体的管理权。服务中心提供服务的流程为：“咨询—申请—评估与审批—服务确认与提供—服务变更与终止”，即老年人向中心提出申请后，由中心进行审批，并根据老年人的健康、收入等情况对之确立相应的服务档次与资助层次，最后由中心联络相应的服务员上门提供具体服务。而政府主要是在服务前制定相应的地方规章、部门规章，并制定服务中心与养老服务的基本标准；对整体服务水平进行监督，及时调整对各个中心的扶助力度，督促服务中心建立符合标准的服务体系；在服务后对中心的整体服务质量进行考核，并根据各中心所反映的情况重新调整服务供给的具体细节。[4]

由于服务中心同政府之间的交流方式依旧是以报告审批为主，使得这一模式并没有完全跳出模式一中所蕴含的“指令性控制”的架构。换言之，政府采用购买的方式来减轻自身的责任、提供服务之专业化，但是其购买的仅是管理而已，服务中心没有体现出更多的自主性来摆脱政府的行政控制。

(三)模式三：政府协办、专业运作

2017年，国家发展改革委、民政部等联合对地方实践进行评选，评选出75个养老服务业发展的典型案例，其中“PPP”、“社会资本”等参与养老的新模式在北京、天津、江苏、浙江等地出现。新模式使得政府进一步厘清了自身的职能，拓展了同社会组织之间的关系类型，通过积极放开民间资本的进入空间，打开了制约养老服务发展的壁垒，初步实现了从“输血型”向“造血型”的转变，促成了服务供给者、服务使用者和服务生产者三类主体身份的明晰化和运转的专业化。

以浙江省为例，温州市将“以家庭经营为基础、以市场为导向、以小城镇为依托、以农村能人为骨干”的“温州经济模式”拓展到了居家养老服务的建设上。一是政府制定政策扶持社会组织、鼓励民间资本进驻养老服务行业，先后出台了《关于加快推进社会组织培育发展的意见》、《关于鼓励社会力量兴办养老机构的若干意见》等一系列文件，并创新地以设条件、明归属的方式消除了民办非企业在逐利方面的困境。在政策的推动下，2015年有社会力量参与建设的居家养老服务照料中心530家，占全省的47%。[5]二是以委托专业服务机构运营、老龄协会承接等多种方式丰富居家养老服务主体，并通过“企业定点冠名”等形式拓展民间资本进入养老服务的渠道。三是引入民间力量对居家养老服务的实施情况进行监督，通过开展“汇聚民间智慧，共谋居家养老”等活动，让居家养老服务的直接受众对服务生产者进行监督与考核，激发了社会参与的热情。在实践探索的基础上，浙江省制定了《居家养老服务标准》，对居家养老服务机构进行星级化评定，不同星级的服务机构对应不同的服务标准，并对应不同的补助方式。通过构建精细化、层次化的服务体系，并施以相应的激励，促进居家养老服务走向多元化。

在此种模式中，政府是服务供给者，通过有效激励、统筹规划、制定标准，在保障基本服务设施的基础上，对服务进行“来”(吸引、建设合格的服务)和“去”(剔除、惩罚不满足标准的服务)的管理活动。社会组织、企业是服务的生产者，在政府的宏观管理下找准自身的服务定位，产出相应的产品(服务)。老年人、民众是服务的使用者，主要是提出需求、协同生产与管理、支付应当支付的费用。[6]

二、公共产品理论与居家养老模式选择

(一)基于居家养老服务本质的公共产品理论

当前对居家养老服务的分析逻辑，基本遵从的是“案例描述—反思—对策”的路径，但是在“案例描述”的部分，多数是直接截取有用的居家养老服务实践，并为之施加有关的理论框架，专注于剖析运转中各主体的权利义务。但实际上，这割裂了实践的起点，即关乎居家养老服务这一对象本质的剖析，忽视了思考我们所期望的这项服务产品的本质是什么？如何围绕产品的本质进行制度设计，进而最大化地发挥产品效能？这样的基本问题并没有渗入到研究中去，并且在“反思”与“对策”中所预加的理论设定带有一定的主观性。基于此，可以引用公共产品理论对居家养老服务的本质进行分析，并以此为基准对地方实践模式进行选择与再造。

公共产品理论最早的雏形出现在大卫·休谟“草地排水”的设想中，即两个邻人可以完成公用草地的排水，但当主体拓展到一千人之后，这件事情就会因为无法排除“搭便车”的投机行为而难以完成，于是就必须由政府参与进来予以调整规划。[7]亚当·斯密在此基础上进一步拓展认为，对于公共事业来说，其既不可能被分割化使用，也无法排除不付费者，所以此时无法交由市场来实现有效配置，而必须由“守夜人”政府来承担这一部分产品的提供。[8]换言之，在考虑到存在社会发展和生存需要时，政府应当围绕这部分需要来供给相关产品，只有满足了第一层次的共同需要，才谈得上后续由个人和市场所生发出的消费和发展。马克思指出，必须在进行个人分配之前扣除“用来应付不幸事故、自然灾害等的后备基金”、“为丧失劳动能力的人等等设立的基金等”。[9]于是，在公共产品理论里，政府和市场各有优势和劣势。政府的优势在于统筹规划、纠正外部性、供给制度性规定、缓解集体行动困局等，但其在经营效率、成本等方面又存在劣势；而市场的优势在于提高资源配置效率、满足多元化需求、快速的反应能力等，但其在公共服务、均等化供给等方面存在劣势。

由此可见，政府应当对作为公共事业的居家养老服务承担供给责任。但是对于什么是公共产品？政府的供给责任应当承担到何种程度？这些问题是由萨缪尔森解答的。他认为：“公共产品是指每个人对这种产品的消费都不会导致其他人对该产品消费的减少”；与之相对应，私人物品是指“如果一种物品能够加以分割，因而每一部分能够分别按照竞争价格卖给不同的人，而且对其他人没有产生外部效果”。由此产生了“竞争性—非竞争性”、“排他性—非排他性”这两对作为鉴定标准的经济学范畴。[10]对于公共产品而言，一是具有非竞争性(non-rival)，即当关乎公共产品的消费增加时，边际成本为零，不会因为消费主体数量的增加而影响其效用；二是具有非排他性(non-exclusive)，即在公共产品的消费上，每个人都不能排除其他人对该产品的消费，任何人都能够参与并享受这一权利。私人物品则与之相反，不仅具有竞争性——在产品数量一定的情况下，增加消费人数便会降低原消费者消费该产品的数量或机会，又具有排他性——人们不能同时使用或消费同一产品，一个人消费了，其他人便无法再去消费。其后，布坎南进一步发现，在公共产品和私人物品之间还存在“准公共产品”，该类产品可以通过收费将不愿付费者排除在外，而对于付费的使用者而言，这类产品是不存在竞争性的，即具有排他性和非竞争性。而当某类公共产品，如公共交通的消费使用者数目达到一定量时，会造成竞争性的出现，此类产品同样属于准公共产品。[11]

总之，公共产品理论划分产品类别的目的在于追求资源配置的最优化，根据不同产品的性质有针对地发挥政府与市场的作用。

(二)相对最优的地方模式

“从最初形成上来说，是先有了‘公共产品’这个东西”。[12]居家养老服务属于公共产品理论中具体哪一类目，具有何种性质，不是预先出现的，相反其性质与类别需要在具体的政策安排与实践语境中去发现。

在养老服务的初步发展阶段，其是被作为公共产品来对待的，例如在《民政事业发展十年规划和“八五”计划纲要》中明确要“初步建立起城市社区服务系统”，养老服务并没有被特别提及。[13]但是随着社会的发展，在老龄化形势不断加剧的同时，养老供需之间的结构性矛盾也日益突出，即养老供给的单一性难以适应养老需求的多样性，不同经济水平的老年人有着不同的养老需求。这就促使政府不再拘泥于“老有所养”，而且还要 “老有所依、老有所乐、老有所安”。当前我国正在进行的供给侧结构性改革，即是要提升服务多元化供给的能力与质量，优化政府的职责定位，同市场一道共同推动经济社会的全面发展。在养老方面具体体现为，在将养老事业发展作为政府的一项重要职能的基础上，进一步将其作为一项产业来推进，而不再拘泥于养老设施覆盖率等“量”上的满足，要在今后养老事业的建设发展中逐步提升老年人的获得感与幸福感。2012年民政部相继发布了《关于鼓励和引导民间资本进入养老服务领域的实施意见》、《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》、《关于支持整合改造闲置社会资源发展养老服务的通知》等一系列政策与规范性文件，进一步厘清了民间资本、社会资源同居家养老服务的关系，充分拓展和丰富了发展居家养老服务的主体、方式，体现出不仅要盘活既有的居家养老服务资源，更要实现居家养老服务提质升级的政策意向，也对居家养老服务中政府的角色做了多元的界定，要求其能够针对居家养老服务的不同形式来发挥出自身的优势，将居家养老服务拓展为促进发展、彰显关怀、满足需求的多层次产业。

综合来看，一方面,当前国家并没有排除其在推动居家养老服务建设上的责任；另一方面，居家养老服务已然在定位中出现了多元化、多层次化、多中心化、多途径化、特色化、信息化的发展方向。立足于前者，居家养老服务属于公共产品，要能够惠及所有适合条件的人群，是一种覆盖面上的、量的维度的要求；而着眼于后者，居家养老服务既属于准公共产品，也有向私人物品发展的可能性，是一种需求层次上的、质的维度的要求。总而言之，政府在其中的定位，不再是“全包”或“全优”的设定，而是要在不同的方面发挥出不同的功能，激励和吸引更多的社会力量参与，进而有效地满足广大老年人的需求。

表1 不同模式的比较

如表1所示，由于模式一是政府强行推进型路径，其在原始设定上符合早期国家对养老服务的设定，即将之作为一种公共产品。但是在实践过程中，由于资源配置的有限性，使得养老服务无法实现非竞争性属性。因为随着社区内老年人的增加，有限的政府资源便无法满足所有符合条件的老年人需求，尤其会出现“用脚投票”效应：

一旦某一社区的居家养老服务取得较好的效果，就会吸引越来越多的老年人迁移到这一社区，从而造成该社区的养老服务供给不足。同时，政府追求服务的全面覆盖，也就意味着政府只能采用一体化推进的方式，最大化地满足基本需求，而无法全面兼顾居家养老服务所涉及的疾病防治、康复护理、心理卫生、健康教育、应急救助、体育健身等服务需求；而且一旦政府财政出现困难，以及发生管理人员寻租等失德行为，则居家养老服务就会陷入困境。

模式二对模式一的修正主要体现在政府让渡了部分管理职能与风险，但是由于政府同社会组织之间的关系是强行政控制的关系，从而也就意味着社会组织难有太大的空间去追求利益，就会造成相关的养老服务中心没有向上游拓展业务的动能。相较于模式一，尽管模式二能够藉由社会组织能力的不同而供给出不同的服务产品，但也不会趋于多元化。而且由于政府与服务中心之间的“委托—代理”关系，一旦出现严重的信息不对称或服务中心怠于提升和规范服务水平，则其风险同样要由政府承担。

不同于前两种模式，在居家养老服务的定位上，模式三拓展出多种发展路径：既可以将其作为公共产品，而交由政府负责，旨在提升各个社区的基本养老设施水平和对老年人的补助水平；也可以将其作为私人产品，由政府实施引导、激励、监督的功能，由老年人自愿购买相关服务；如果社区的财政能力或吸引民间资本能力较差，还可以将其作为准公共产品来对待。在运行过程中，只要政府与市场、各参与主体之间维持良好的契约关系，则其风险就会呈现多元化的趋势，且整体上对于养老服务的冲击会控制在相对较小的范围内。更为重要的是，由于政府为民间资本设立了良好的准入条件与激励方式，民间资本便会出于自身利益最大化的动机，根据社区之具体需要，有针对性地调整自身产品类目与形式来满足老年人需求。

综上所述，基于公共产品理论的视角，模式三能够供给多元的服务类型，满足不同层次的居家养老需要，更能够有效刺激居家养老服务产业的形成，这也就意味着该模式与国家为居家养老服务所设定的目标和要求相一致，是当前相对较优的居家养老服务模式。

三、居家养老服务模式的再优化

尽管模式三是目前相对较优的居家养老服务模式，但其并非完美无缺，仍然有着进一步优化的空间。

第一，精准定位居家养老的内涵与范围。实践中，当前基本形成了以“六助”(助餐、助浴、助行、助医、助急、助结)为基础，向精神陪护、休闲娱乐拓展的居家养老服务范围。但是在服务对象范围的划定上，则呈现出明显的地区差异性。一方面表现在年龄设置上的不一致，例如在上海、浙江、河南等地，享受居家养老服务的主体的年龄标准为六十周岁以上，但是在其他一些地区，年龄标准则限定为七十周岁以上；另一方面表现在对老年人的层级划分上，例如杭州将老年人划分为生活不能自理或不能完全自理的“持证”困难老人、特殊类老人、空巢独居老人、空巢独居高龄的一般社会老人四个类别，而浙江省的地方标准对老人的划分是失能失智、半失能失智等。其他省份对老人的评估标准与类别划分却又存在范围上的差异，例如虽然基本包括年龄、经济收入、家庭结构、活动能力等几大方面的标准，但是在评价指数的设置上差异较大，上海选用了美国较为成熟的ADLs量表，而其他地区则不尽相同。值得注意的是，对老年人不同的设定标准直接关系到提供居家养老产品范围的大小，决定哪一部分老年人能够获得相应的居家养老服务以及获得何种程度的服务，也直接影响到对养老服务供给情况数据汇总评估分析的准确性。因此，建议以国家规定的年龄标准为基准，即以六十周岁老年人为基本范围，再由各省依照统一标准并结合地方实际，统筹决定区域内的设定标准以及服务程度。

第二，提高居家养老服务的供给质量。当前各地都在积极探索智慧养老，尤其是经济发展水平较高的地区，如杭州、温州等地，在实施模式三的过程中，按照“一只呼叫终端、一个服务平台”的思路，引进技术服务商为老年人打造“互联网+”形式的“私人订制”，方便老年人及时联络和获得远程在线服务。毋庸置疑，这有利于提高居家养老服务质量，值得提倡和推广。但同时也需审慎对待，因为居家养老服务不仅仅包括联络服务人员进行基本的保障服务，还包括精神上的关爱，而这种人文关怀是无法交由“冷冰冰”的机器来完成的。所以，居家养老服务的生产、提供不能完全藉由技术路线来实现，应当保证形式的多元化。这就要求进一步发挥模式三的各主体联动的机制。总之，提高居家养老服务的供给质量，需要全社会有关各方共同努力，而政府应当发挥主导作用。

第三，完善居家养老服务管理的体制机制。目前在国家层面上，1999年民政部、财政部、人力资源和社会保障部等28个部门联合成立了全国老龄工作委员会。在大力推进模式三的地区也普遍成立了老龄工作委员会，用以专门统筹、协调养老服务的发展，但是这些单位普遍层级偏低，甚或只是民政厅内部的机构，难以有效地承担起相应的职能。而且，一些地方由于条块间的分割，关于房地产、用水用电、税收等方面的补贴和扶持政策很难有效地落实到具体的对象上，也造成了公办的、城市的、示范的机构或企业更容易获取支持的不平等现象。而在定价上，虽然普遍建立起机构星级评定标准以及相对应的补贴标准，但是欠缺适应老年人需求变化的完善的退出机制与弹性的标准调整机制。此外，在有些地方的居家养老服务与管理的有关规定中，对所有的服务项目都不加区别地设定了固定的服务时间，但服务人员可以根据不同服务项目的难易度而倾向于更多地选择更容易完成的工作，但却无法与服务的满意度挂起钩来。因此，完善居家养老服务的有关制度和规定势在必行。

总体而言，政府之于居家养老服务的供给、评价等方面应当适当“放手”，积极地发挥市场这只“无形的手”在丰富居家养老服务产品类目、提高居家养老服务满意度、缓解居家养老服务供给困难等方面的作用。这种转向可以参照模式三进行，而具体的实践细节依旧需要在坚守居家养老服务本质属性的基础上经历一个不断探索的过程。