1 例多发伤患者困难脱机的护理体会

黄伟燕，米丽，董琼芳

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510080）

0 引言

应用机械通气后原发病得到控制，肺部通气换气功能改善，呼吸机支持条件降低，患者逐步脱离呼吸机过渡到自主呼吸的这一过程称为脱机[1,2]。当行3次以上自主呼吸实验或距首次自主呼吸实验7d 内未成功脱机拔管的患者则为脱机困难[3,4]。2017 年7 月本科收治1例多发伤困难脱机（脱机历时＞ 30 d）患者,通过分析其脱机困难的原因,探讨对此的相关处理措施,为以后遇到相似病例提供借鉴。

1 一般资料

患者，男，22 岁，车祸致多发伤17d，在外院行右半结肠切除术、右下肢截肢术，转入时浅昏迷，双侧瞳孔不等大，感染严重，左股骨粉碎性骨折、左小腿部分肌肉坏死感染，患者存在左下肢感染,肺部感染脓毒症,多器官功能衰竭(肾脏、肝脏、呼吸、中枢神经系统）。予机械通气、CRRT、保护各脏器功能、调节酸碱平衡及内环境、抗感染、加强营养支持等。7-13 行左股骨复位外固定支架术及探查清创术，7-20、7-26、8-7、8-10、8-17、8-24行感染伤口清创术。抗生素使用：特治星，科赛斯，左氧氟沙星抗感染治疗。并开始间断脱机治疗,8-21右下肢培养：大肠埃希菌CRE；根据药敏改用替加环素抗感染。9-1 停用抗真菌药物科赛斯。

1.1 脱机锻炼过程

见表1。

表1 患者脱机锻炼过程

患者转入1 周后经机械通气、CRRT、抗感染等处理后，肺部炎症较前有所改善，病情相对稳定，呼吸机条件降低，开始尝试脱机治疗。第1-4 周脱机锻炼期间呼吸促，心率较快，SpO293 % - 99 %，脱机锻炼进展慢，以呼吸机辅助为主，考虑可能与中枢神经损伤相关，因此调整脱机计划，缩短脱机时间，增加脱机频率，继续抗感染治疗，加强呼吸道护理，加强患者自主呼吸锻炼，继续康复治疗，并注意心功能支持、营养支持；第5 周后患者感染进一步控制，神志较前明显改善，呼之可点头，病情稳定后，患者脱机基本耐受至可完全脱机，呼吸平稳，氧合好。

1.2 患者脱机困难因素分析

①病理生理：困难脱机的主要原因是呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡，而缺乏运动、营养不良、应用激素及氧化应激均可使膈肌萎缩，收缩能力下降，使上述呼吸力学异常及膈肌代偿性改变进一步加重，氧耗量和呼吸，负荷显著增加[5]。②病因及并发症：支气管-肺部感染是最常见诱因，脱机的先决条件是有效控制肺部炎症，肺部炎症吸收又为脱机创造良好条件[6]。③生理、精神及营养：患者存在异常生理学指标，期间出现失眠、嗜睡、抑郁、谵妄等精神障碍，同时合并营养不良，而机械通气会加剧生理学指标异常、精神障碍，也会使机体处于高分解状态而加重营养不良，这三者均可导致脱机失败；④过度镇静：镇静过度抑制咳嗽反射，使气道分泌物易发生潴留而导致肺不张和肺部感染，进而延长机械通气时间，后期适当调整镇静镇痛药物剂量。

2 护理

2.1 感染的控制

患者基础病重，存在肺感染、左下肢感染，存在发热，感染严重，根据痰培养药敏结果，选择抗感染药物，注意病原学检查，注意患者白细胞变化情况，注意患者发热情况，控制感染源，脱机前行清创手术及股骨内固定，合理足量抗生素应用能缩短疗程；并配合纤支镜检查、气道护理，控制肺部炎症，患者后期未再发热，感染指标逐步下降，为成功脱机创造了良好条件。

2.2 脱机护理

①调整心脏功能，维持循环功能稳定，适当控制输液量和出入量平衡，必要时应用强心利尿剂；②气道湿化：气道湿化可以起到稀释痰液、促进排出痰液、保持呼吸道通畅、保持气道的湿润、增加患者脱机舒适度的作用。脱机初期患者痰液黏稠而且量多，经过调整加热湿化器的温度，增加每日定时翻身叩背与雾化吸入，并经康复科肺部理疗后，患者痰液性状改善，后期可自行咳痰[7]。此外，应根据患者情况，每日设定液体目标，综合评估患者液体量，以不影响患者心肺负担，与此同时密切观察痰液颜色、性状、量等的改变，及时处理，防止肺部感染的发生。

2.3 营养支持

首先应在患者病情允许条件下，尽早开始肠内营养，保护肠道4 大屏障功能，减少细菌易位，预防肠源性感染的并发症；二是选择合适的喂养途径，患者早期经胃管鼻饲，但出现返流且考虑患者病程长，后留置鼻肠管，经床边胸片确定过幽门后经鼻肠管喂养；三是注意温度，浓度，速度，缓慢逐渐加量，头高30 ° - 45 °防止返流误吸，致吸入性肺炎；最后肠内营养制剂的选择则需根据患者肠道及营养情况适时调整，并增加胃肠动力药物及调节肠道菌群药物，促进肠道吸收，增强肠道屏障功能等[8]。

2.4 心理护理

患者后期逐步恢复意识，创伤应激，不能表达及无家属陪伴，在自主呼吸锻炼及脱机时，会出现焦虑紧张，出现躁动不配合、呼吸机对抗及心率快、呼吸促的情况。在此过程中，应根据患者情况首先逐渐减小呼吸机支持的力度，逐渐训练呼吸肌的力量，以尝试性为主，避免呼吸肌废用性萎缩；加强与患者的病情沟通，鼓励患者，打消其思想顾虑，增强患者的信心；必要时可以增加家属探视时间，家人的陪伴与鼓励更能促进患者信心；应用药物使患者脱机期间保持情绪平稳状态，尽量在白天医务人员多的时候脱机，给患者安全感[9]。

3 讨论

脱机是机械通气最重要的环节也是治疗的最终目的，是一个恢复患者的自主呼吸，逐步减少呼吸支持时间直至完全脱离机械辅助通气的一个过程，但呼吸机应用中出现脱机困难的现象较高[10]，找出引起脱机困难的病因，祛除病因及序贯脱机，在脱机锻炼过程中及时地进行感染控制、心肺功能评估、了解患者病情变化并及时处理，行之有效地进行脱机锻炼计划，加强营养和术后病情观察，可以极大提高脱机的成功率。