北京市某住宿学校诺如病毒感染引起急性胃肠炎暴发疫情调查

黄艳红 初艳慧 刘潇潇 孔庆征

诺如病毒(norovirus，NV)目前是引起我国非细菌性急性胃肠炎暴发的最主要病原体，此类疫情多发生在托幼机构、学校等场所[1-2]，近年来我国因诺如病毒感染引起的急性胃肠炎暴发疫情报告逐年上升，其中以GⅠ型和GⅡ型最常见。2017年5月10 日下午，北京市西城区疾控中心(以下简称区疾控中心)接到地段保健科报告：某小学住宿部自5月9日起，有5名学生陆续出现呕吐、腹泻等症状，5月11日根据流行病学调查情况、病例临床表现、实验室检测结果，初步判断是由诺如病毒GⅡ型引起的急性胃肠炎聚集疫情。5月11日晚新发病例人数剧增，疫情达到暴发标准。该校为全区唯一一所住宿学校，现对此疫情进行回顾性分析，了解病原体和导致暴发的关键因素，以期为制定类似场所疫情预警和防控措施提供科学依据。

1 对象与方法

1.1调查对象 北京市西城区某小学住宿部。

1.2病例定义 参照北京市疾控中心根据中国疾病预防控制中心《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南(2015版)》制定的改良版定义[3]：2017年5月9-20日，该校所有师生中出现24 h内腹泻3次及以上或发生呕吐者。

1.3调查方法

1.3.1病例搜索： 查看学校缺勤登记本，要求各班班主任开展主动搜索，发现病例立即报告校医，后者汇总后上报地段保健科。

1.3.2个案调查： 对所有病例进行面对面或电话访谈了解病例信息，包括一般信息及发病就诊信息，流行病学史等。

1.3.3现场卫生学调查： 查看学校食堂环境和餐具卫生状态，食物操作流程，询问食堂员工健康状况，学校生活饮用水情况，学校宿舍卫生状况，宿舍管理员健康状况。

1.3.4标本采集和检测： 区疾控中心统一下发便盒并指导便标本采集，标本采集后送地段保健科4 ℃保存，再由保健科24 h内用装有冰排的送样箱集中将标本送至西城区疾控中心，采用RT-PCR方法进行诺如病毒、轮状病毒核酸检测。

1.4统计学方法 应用WPS 2017 录入调查数据并进行整理，流行病学特征分析，运用SPSS 19.0统计软件进行分析，率和构成比的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1学校基本情况 该小学住宿部是全寄宿式学校，所有学生均为住宿生，周五下午离校，周日晚上返校。学校设6个年级36个班，共有学生1 190人，其中男生575人，女生615人；教职工200人。校内有1栋3层教学楼，呈H形，一、三、五年级分别位于教学楼南侧一至三层，二、四、六年级分别位于教学楼北侧一至三层。教学楼每层南北两侧均设有公共卫生间及饮水机，女厕和饮水机在楼层东侧，男厕在楼层西侧，卫生间洗手池配备有洗手液。校内有一栋6层宿舍楼，总共有宿舍140间，每间宿舍10张床位，住宿人数6～8人/间，基本上是同一个班的学生，少数是混班编排，每间宿舍有独立卫生间和洗漱室，每层有宿舍管理员打扫卫生。学校有一个食堂，3个餐厅，工作人员50人，学生在食堂窗口取餐后在餐厅食用，一年级在食堂南侧悯农厅就餐，四至六年级学生在食堂北侧思源厅就餐，二至三年级学生在地下一层就餐。

2.2疫情概况和临床表现 首发病例赵某，男，6岁，一(4)班学生，患者于5月9日(星期二)至学校上课，下午16∶00上课期间突然出现呕吐，无其他不适，当天通知家长接走，但患者未到医院就诊。5月11日症状消失，3 d后5月15日复课。家长否认接触类似症状的患者，发病前2 d 曾有在外就餐史。5月9日晚开始，首发病例所在的一(4)班学生陆续有4名学生出现类似症状，5月11日相邻的一年级其他班级开始有学生发病，5月12日同楼层北侧的二年级也开始出现病例，5月16日开始其他楼层的班级相继有病例报告。自5月9-20日，该住宿小学共报告病例86例，涉及6个年级的19个班和44间宿舍，罹患率7.22%。疫情发生后，学校于5月12日采取疫情班学生暂停住宿。病例的主要症状为恶心(86.05%，74例)、呕吐(96.51%，83例)和腹泻(16.28%，14例)，部分病例伴发热(11.63%，10例)、腹痛(12.79%，11例)，有17例病例到医院就诊，诊断为胃肠炎、消化不良、急性胃肠炎、感染性腹泻等。病例病程较短，一般1～2 d症状消失，预后良好，无重症和死亡病例。

2.3流行病学特征

2.3.1时间分布： 疫情历时12 d，5 月9日出现首发病例，5 月20日最后一名病例发病，病例集中分布在5月11日的16∶00-5月18日16∶00间，发病时间分布可以分为三个阶段，第一阶段为5月9-10日，病例全部为一(4)班学生，高峰为5月9日16∶00-24∶00；第二阶段为5月11-15日，高峰5月11日16∶00-24∶00，病例范围局限于教学楼一层的一二年级；第三阶段为5月16-20日，高峰5月17日16∶00-24∶00(图1)。

图1 病例发病时间分布图

2.3.2年级、班级、宿舍分布： 86例病例涉及6个年级的19个班级，一年级6个班，二年级5个班，四年级2个班，五年级4个班，三年级和六年级各1个班。一、二、四年级的罹患率明显高于其他年级(χ2=20.09,P=0.000)。病例数达到3例及以上的班级有11个班，其中超过10例的有3个班，分别是一(2)班11例(罹患率31.43%)、一(4)班12例(罹患率35.29%)、一(6)班13例(罹患率37.14%)。86例病例分布在44间宿舍，每间宿舍病例数1～6例不等，其中病例数达到3例及以上的有10间(表1)。

表1 86名病例班级分布表

2.3.3性别年龄分布： 86名病例中男生51人，女生35人，男女比例为1.46∶1.00，男女生罹患率分别为16.40%和10.70%，两者之间的罹患差异有统计学意义(χ2=4.43，P=0.035)。病例年龄介于7～12岁，平均10.7岁。

2.4卫生学调查 校内环境状况良好，该校学生三餐未发现贝类等可疑食物，所有学生三餐均在校内就餐，食物由食堂统一制作，餐具由食堂统一消毒。食堂厨师均持有健康证，亦无病例发生，诺如病毒核酸检测均为阴性。此次疫情中病例有班级聚集性，故因食物问题导致聚集性疫情的可能性较小。学校生活用水为市政供水，每个楼层均设有直饮水机，学生自带水杯接水饮用，饮水机台面和开关把手每天由保洁人员擦拭消毒。近期饮水机未做检修，被污染的可能性不大。学生无喝生水习惯，也无其他可疑饮水史，由饮水导致胃肠炎疫情的可能性也较小。

2.5实验室检测 共采集便标本60件，其中17件为病例标本， 43例为食堂工作人员和宿舍管理员标本。经肠道病毒检测包括首发病例在内的16件病例标本为GⅡ组诺如病毒核酸阳性，其他均为阴性。

2.6危险因素调查 以有病例报告的19个班全班学生为研究对象进行病例对照研究，对导致发病的可能危险因素进行分析，以班内呕吐为暴露因素，病例组与对照组的暴露比差异有统计学意义，病例组的暴露比(0.36)高于对照组(0.11，OR=4.62)；以宿舍混班编排为暴露因素，病例组与对照组的暴露比差异没有统计学意义(表2)。

表2 两种暴露因素与发病关系的病例对照研究

3 讨论

3.1此次疫情传播速度快，波及范围广，患者突然发病，主要症状符合诺如病毒感染的临床特征[1]，结合流行病学调查和实验室检测，证实为一起诺如病毒GⅡ型引起的急性胃肠炎暴发。此次疫情患者临床表现、流行特征与相关文献报道基本一致[4-5]。

3.2为尽快控制疫情，区疾控中心专业人员多次到现场了解疫情进展，指导学校疫情防控，采取相关措施以后，并经过一个周末的自然隔离，新发病例人数呈下降趋势。5月15日新学周开始，一、二年级的大部分班级疫情得到了控制，个别班级有病例聚集的情况，同时其他年级开始有病例报告，只有四(6)班和五(2)班出现了班级聚集，其他班级都是散在病例。为尽快终止疫情，5月19日学校根据区疾控中心的建议对一、二年级全年级和其他年级的疫情班采取停课3 d(5月19-21日)，区疾控中心于5月19日对该校全校进行终末消毒，消毒面积约5 000 m2，自5月21日起，该校连续3 d未出现新发病例，疫情终止。

3.3以往研究表明诺如病毒胃肠炎暴发往往以食源性或者水源性为开始，通过接触传播进一步扩散[6]，而在一些相对密闭的环境，人与人之间的接触传播和吸入气溶胶是其最主要的传播方式[7-8]。此次疫情涉及的住宿学校也是一个相对聚集密闭的环境，首发病例曾在教室呕吐，呕吐物由其他同学代为清理，且清理前未经消毒处理，病例呕吐产生的气溶胶及呕吐物污染了教室和厕所，造成局部范围的共同暴露，这可能是导致传染源出现由点及面传播主要原因。病例主要集中在一、二年级，低年级学生自身卫生习惯弱，一旦有传染源引入，传染源通过同教室、同楼层、同宿舍、同食堂与其他同学密切接触[9-10]，病毒很容易通过接触传播。另外学校卫生学调查认为因食物和饮水问题导致聚集性疫情可能性较小，因此推测此次暴发疫情主要通过人传人模式传播致疫情进一步蔓延和二代病例甚至三代病例产生，这也是目前国内诺如病毒暴发疫情的主要传播模式[11]。

3.4通过病例对照研究对发病危险因素进行分析，结果显示，有班内呕吐为病例发病的危险因素，疫情中有班内呕吐的班级一(4)和一(6)班罹患率明显高于其他疫情班级，且发病时间集中，这与潘益峰等[12]的结论一致。宿舍混班编排可能是导致发病的另一危险因素，虽然结果无统计学意义，但这可能与疫情早期就采取疫情班住宿改走读的防控措施有关。

3.5此次疫情传播不排除与校方未妥善处理呕吐物和校内消毒措施不到位有一定关系。诺如病毒感染症状轻微，首发病例常常被忽视，如果未及时采取防控措施，极容易造成在学校等集体单位迅速传播。为此，校方应吸取教训，针对薄弱环节及时整改，加强对教职工传染病宣传教育，提高发现敏感性和报告意识，做到早发现、早报告、早隔离，降低疫情进一步扩散的风险。