老年非瓣膜性房颤患者血浆NT-proBNP水平与心脏结构关系

徐旺达，刘冬梅，李笑爽，林树无*

（1.沈阳医学院附属第二医院干诊一科，辽宁 沈阳 110002；2.沈阳医学院附属第二医院内科）

房颤是老年人常见的心律失常，而且其发病率与年龄呈明显相关性，老年人的房颤发病率可达 3%～5%［1］，《2010年全球疾病负担研究》显示，80岁以上人群房颤发病率可高达13%以上［2］。心房重构是房颤发生和维持的主要病理生理学机制，年龄、高血压、糖尿病、冠心病及吸烟等因素均可导致心肌纤维化和左心房扩大，从而促进房颤的发生，随着左心房的扩大和房颤所引起的血流动力学改变是房颤引发血栓栓塞性并发症的主要发病基础。研究发现左房的扩大和B型脑钠肽（BNP）增高都是房颤发生和血栓前状态的重要风险因子。因此本研究通过分析我院就诊治疗的老年非瓣膜性房颤患者血浆N末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）水平和左心房结构改变的关系，探讨不同类型老年非瓣膜性房颤患者的血浆NT-proBNP水平及其与LAD大小的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2016年12月沈阳医学院附属第二医院收治的老年非瓣膜性房颤患者共223例，根据《老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议（2016）》［3］的诊断标准，将房颤持续时间小于7 d的病例纳入阵发性房颤组（67例），房颤持续时间7 d以上的病例纳入非阵发性房颤组（156例）；选取同期就诊的老年无房颤病史的高血压、2型糖尿病、稳定型冠状动脉粥样硬化性心脏病和非房颤的心律失常患者（室性期前收缩、房性期前收缩和阵发性室上性心动过速）共100例，作为对照组。3组患者在年龄、性别等一般资料方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 诊断标准 所有房颤患者符合《老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议（2016）》［3］的房颤诊断和临床分类标准；高血压患者符合2010年《中国高血压防治指南》［4］的高血压诊断标准；2型糖尿病患者符合2010年《中国2型糖尿病防治指南》［5］的糖尿病诊断标准。

1.3 纳入标准 （1）阵发性房颤组和非阵发性房颤患者：①年龄＞65岁；②入院时心电图诊断房颤患者。（2）对照组：①年龄＞65岁；②无房颤病史；③入院首要诊断高血压、2型糖尿病、稳定型冠状动脉粥样硬化性心脏病和非房颤的心律失常（室性期前收缩、房性期前收缩和阵发性室上性心动过速）患者。（3）患者均知情同意参与本研究。

1.4 排除标准 （1）器质性瓣膜性心脏病患者；（2）急性冠脉综合征、先天性心脏病、急性肺栓塞、深静脉血栓、心肌病、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、肺源性心脏病和急性感染者。（3）各种心血管疾病病因所导致的中重度心力衰竭患者，包括左心室射血分数（LVEF）＜50%或根据 NYHA心功能分级心功能Ⅲ和Ⅳ级患者；（4）严重肾功能不全的患者，估算肾小球滤过率（eGFR）＜30 ml/（min·1.73 m2）；（5）伴有其他严重心律失常（如心房扑动、室性心动过速、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞）或安置永久心脏起搏器患者。

1.5 方法及观察指标

1.5.1 记录3组患者的年龄、性别、既往疾病史。实验室检查包括肝功、肾功、血糖、血脂检查。计算体重指数（BMI）和eGFR。

1.5.2 血浆NT-proBNP、D-二聚体和C反应蛋白（CRP）指标的检测 采集3组患者晨起空腹状态下静脉血标本，应用电化学发光法测定NT-proBNP水平，所有血液标本在采样后2 h之内测定。采用酶联免疫法定量测定CRP浓度；采用荧光免疫法测定D-二聚体浓度。

1.5.3 心室结构测量 采用PHILIPS iE33彩色多普勒超声显像仪，探头型号S5-1，频率2.5～3.5 MHz。经胸超声心动图检测LAD、左心室舒张末期内径（LVEDD）、室间隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPW）及左心室射分数（LVEF）。并计算左心室质量指数（LVMI）。超声检查由2名经验丰富的超声科医生完成。

1.6 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析和t检验；计数资料比较采用χ2检验，相关性分析采用Pearson相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组研究对象血浆NT-proBNP水平比较 3组研究对象血浆NT-proBNP水平差异有统计学意义，其中非阵发性房颤组NT-proBNP水平为（453.92±255.65）pg/ml，显著高于阵发性房颤组［（359.86±216.47）pg/ml］和对照组［（147.84±106.38）pg/ml］（P＜0.05），阵 发 性 房 颤 组 NT-proBNP水平显著高于对照组（P＜0.05）。

2.2 3组研究对象超声结果比较 3组研究对象LAD、LVEF比较差异有统计学意义，其中非阵发性房颤组LAD高于阵发性房颤组和对照组，阵发性房颤组LAD高于对照组（P＜0.05）；非阵发性房颤组LVEF低于其他两组（P＜0.05），阵发性房颤组LVEF和对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组研究对象经胸彩色多普勒超声结果比较

2.3 NT-proBNP水平和LAD相关性分析 将2组房颤患者的血浆NT-proBNP水平和LAD进行双变量Pearson相关分析，结果显示NT-proBNP水 平 与 LAD 呈 正 相 关（r=0.669，R2=0.448，P＜0.01），见图1。

图1 非瓣膜性房颤患者血浆NT-proBNP水平与左房内径（LAD）的相关性

3 讨论

房颤是在年龄、高血压、糖尿病、冠心病及吸烟等危险因素的作用下，心房发生电学和组织学重构，从而促发一种快速、无序的心房电活动，这也是房颤反复发作和维持稳定的基础，房颤呈进行性发展，由阵发性向持续性转变，这种心房结构改变主要表现为心房肌间质纤维增生及心房增大［6］，进而出现左心功能的下降。

NT-proBNP是脑钠肽原（proBNP）分解过程中的无活性部分，proBNP由心肌细胞合成，当心脏容量负荷增大引起室壁张力的增加时，proBNP在活化酶作用下列解为NT-proBNP和脑钠肽（BNP）并释放入血，BNP发挥其扩张血管和利尿的生物活性作用。NT-proBNP虽然没有生物活性，但它比BNP具有更高的灵敏度［7］；而且NT-proBNP具有更长的半衰期，体外相对较为稳定，给检测带来方便。近期的研究发现NT-proBNP水平升高的人群发生房颤的风险明显增加，而且在房颤患者中NT-proBNP水平明显高于窦性心律患者［8-9］。房颤发生时心房呈现不规则收缩、心室舒张期充盈不充分，心肌细胞能量利用不足等病理生理性改变，最终导致心室功能改变并刺激心肌细胞分泌BNP［10］。此外研究发现心房肌细胞的分泌颗粒中也含有BNP，房颤时心房牵张和容量负荷改变刺激心肌细胞释放BNP入血［11］，也伴随着血浆NT-proBNP升高。本研究对象为阵发性房颤和非阵发性房颤患者，并且已经排除明显的症状性心衰和LVEF减低的患者，阵发性房颤组与对照组LVEF差异无统计学意义，而血浆NT-proBNP水平3组间均有明显差异，随着房颤持续时间的延长，非阵发性房颤组NT-proBNP水平最高。说明在阵发性房颤时，即使没有发生左心室收缩功能改变的情况下，心脏已经发生血流动力学改变刺激心肌细胞分泌NT-proBNP，随着房颤持续时间的延长，引起心室舒张和收缩功能障碍，进一步导致血浆NT-proBNP水平的升高。

有研究发现血浆NT-proBNP水平和左心房大小是房颤复发的独立危险因素［12］，左心房结构改变是房颤的发生和维持中的关键性因素。左心房的重构伴随着房颤进展的整个过程，当房颤发生时，左心房失去有效的舒张和收缩功能，血液在左心房内瘀滞从而导致心房容量和压力负荷升高，最终导致左心房不断地扩大［13］。而且本研究还发现了房颤患者LAD明显大于对照组，持续性房颤组和阵发性房颤组患者LAD差异有统计学意义，以往的研究也发现心房容积大小与房颤的稳定性明显相关［14］，并且房颤发病时间越长，左心房扩大越明显［15］。左心房扩大是左心房重构最突出的外在表现，左心房扩大和房颤引起心脏血流动力学的变化和心房压力的进一步改变，从而传导性的引起心室容量负荷增加和心室壁张力增加，刺激心肌细胞分泌NT-proBNP增加，因此LAD和NT-proBNP水平存在一定相关性，本研究发现房颤患者LAD与NT-proBNP水平呈正相关（r=0.669，P＜0.01）。国内外研究也发现房颤患者左心房结构和功能改变与BNP水平明显相关［13-16］。

综上所述，对于老年非瓣膜性房颤患者血浆NT-proBNP是一项重要的生化标志物，阵发性房颤和持续性房颤组中血浆NT-proBNP水平均显著高于非房颤患者，而且它与LAD具有良好的相关性，因此在对非瓣膜性房颤患者诊治过程中监测血浆NT-proBNP水平的变化具有重要的临床价值。以往有研究发现LAD大小是房颤发生的独立危险因子，通过更大样本研究，结合血浆NT-proBNP水平和LAD大小预测房颤发生的风险和判断房颤患者的预后是我们下一步研究的重点。