综合疗法治疗儿童弱视的临床疗效探讨

樊庆侠，林静，何伟

（沈阳何氏眼科医院有限公司，辽宁 沈阳 110034）

弱视是视觉发育期间因异常视觉体验引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部无器质性病变［1］。弱视严重影响患者的身心健康，给患者家庭和社会带来沉重负担。目前国内外弱视治疗的方法和理论很多，我院临床实践发现单独使用某种弱视治疗设备和方法很难治愈所有类型的弱视患者，而将多种治疗设备和方法综合运用能够取得较好的治疗效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月至2016年7月在我院就诊的弱视儿童235例（331眼），男123例，女112例，年龄3～13岁，平均（6.36±2.25）岁。轻度弱视156眼（47.13%），中度弱视122眼（36.86%），重度弱视53眼（16.01%）；屈光不正性弱视202眼（61.03%），屈光参差性弱视109眼（32.93%），斜视性弱视20眼（6.04%）；3～6岁182眼（54.98%），7～9岁125眼（37.76%），10～13岁24眼（7.25%）。所有患者的弱视治疗期和巩固期均为半年。

1.2 综合弱视治疗方法 （1）屈光矫正：配镜时，对小于11岁患者进行1%阿托品散瞳联合检影验光，大于11岁患者采用盐酸环喷托酯散瞳联合检影验光。（2）临床用药：所有弱视患者均口服左旋多巴片剂（上海东方制药有限公司，国药准字H31020782），小于6岁1片（0.125 g），大于6岁2片（0.250 g），日2次，饭后口服。（3）遮盖治疗：根据患者病情制定个性化遮盖时间，直到双眼视力平衡。（4）眼部按摩：使用按摩眼罩按摩眼周穴位，每次按摩10 min。（5）多媒体自律光盘3.0：该光盘根据每个患者的视觉诱发电位（VEP）检测结果制定个性化刺激方案。（6）弱视训练仪（广州市博视医疗保健研究所）：训练仪中的后像与光刷主要用于非中心注视性弱视患者。

1.3 诊断标准 本研究所有患者符合《弱视诊断专家共识》［2］诊断标准，由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。本研究根据病情将患者分类为屈光不正性弱视：主要为双眼高度远视或散光，且双眼最佳矫正视力相等或接近，远视性屈光度数≥5.00 DS、散光度数≥2.00 DC，在配戴屈光不正矫正眼镜3～6个月后确诊；屈光参差性弱视：双眼远视性球镜屈光度数相差1.50 DS，或柱镜屈光度数相差1.00 DC，屈光度数较高眼形成的弱视；斜视性弱视：单眼性斜视形成的弱视。本研究根据患眼最佳矫正视力分为轻度（0.6～0.8）、中度（0.2～0.5）与重度弱视（≤0.1）［1］。1.4 疗效评价标准［9］治愈：3～7岁患者最佳矫正视力达到同年龄儿童下限且双眼相差2行以内，8岁及以上患者最佳矫正视力≥0.9，随访期间仍保持正常；进步：最佳矫正视力增加≥2行，未达到治愈标准；无效：视力提升≤1行或下降，未达到进步标准。其中治愈和进步视为有效。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，疗效观察指标均采用［n(%)］表示，3组样本率间的比较采用卡方检验，3组样本率间的多重比较采用Bonferroni方法（重新制定检验水准α′=0.05/3=0.0167）。

2 结果

弱视患者经过上述综合治疗，治愈率为87.92%（291/331），有效率为97.28%（322/331）。

2.1 不同弱视程度患儿之间治疗效果比较 轻度、中度、重度弱视组患儿的治愈率分别为96.15%（150/156）、89.34%（109/122）、60.38%（32/53），3组患者治愈率比较，差异有统计学意义（χ2=48.031，P=0.000）；轻度、中度、重度弱视组患儿的有效率分别为99.36%（155/156）、98.36%（120/122）、88.68%（47/53）比较，差异有统计学意义（Fisher精确检验，P=0.000）。其中轻度组与中度组差异无统计学意义（P=0.031＞0.0167），但2组均显著优于重度组（P＜0.0167）；3组患者有效率两两比较，轻度组与中度组差异无统计学意义（P=0.584＞0.167），但 2组均显著优于重度组（P＜0.0167）。见表1。

表1 不同弱视程度患儿之间治疗效果比较［n(%)］

2.2 不同弱视类型患儿之间治疗效果比较 屈光不正性弱视、屈光参差性弱视、斜视性弱视组患儿的治愈率分别为92.57%（187/202）、86.24%（94/109）、50.00%（10/20）；有效率分别为99.01%（200/202）、97.25%（106/109）、80.00%（16/20），3组患儿之间的治愈率和有效率比较，差异有统计学意义（Fisher精确检验，P=0.000）。其中屈光不正性弱视组与屈光参差性弱视组差异无统计学意义（P=0.106＞0.0167），但2组均显著优于斜视性弱视组（P＜0.0167）；3组患者有效率组间比较，屈光不正性弱视组显著优于屈光参差性弱视组（P=0.000＜0.0167），且2组均显著优于斜视性弱视组（P＜0.0167）。见表2。

表2 不同弱视类型患儿之间治疗效果比较［n(%)］

2.3 不同年龄患儿之间治疗效果比较 3～6岁年龄组、7～9岁年龄组、10～13岁年龄组治愈率分别为 93.41%（170/182）、87.20%（109/125）、50.00%（12/24）；有效率分别为98.90%（180/182）、97.60%（122/125）、83.33%（20/24），3组患者治愈率和有效率比较，差异均有统计学意义（Fisher精确检验，P=0.000）。其中3～6岁组与7～9岁组治愈率差异无统计学意义（P=0.063＞0.0167），但2组均显著优于10～13岁组（P=0.00＜0.0167）；3组患儿有效率两两比较，3～6岁组与7～9岁组差异无统计学意义（P=0.4＞0.0167），但2组均显著优于10～13岁组（P＜0.0167）。见表3。

表3 不同年龄患儿之间治疗效果比较［n(%)］

3 讨论

弱视是一种常见眼病，Attebo等［3］报道成人弱视患病率为2.5%～3.2%，我国弱视患病率为2%～4%［1］，3～6 岁儿童弱视患病率为 4.83%［4］。由于使用的研究方法和标准不完全相同，所调查人群的地域差异，各学者报道的患病率略有差异，但比较接近。

本研究结果显示轻中度、非斜视性及低年龄组弱视患儿的疗效优于重度、斜视性及较大年龄组的弱视患儿，是因为后者大脑视觉皮层受到的抑制程度更重导致，这与国内学者的研究结果［6］一致。斜视性弱视患儿疗效差，是因为该类弱视常伴有偏中心注视，需要先矫正为中心注视后才能进行常规的弱视训练，增加了治疗难度和周期。屈光参差性弱视有效率低于屈光不正性弱视，推测是因为屈光参差性弱视患儿双眼视力相差更多，双眼间信号抑制程度更重导致。本研究结果显示低龄弱视患儿治疗效果较好，提示我们应该进行弱视的早期筛查与科普，争取弱视早发现早治疗。对于大龄弱视患儿也不能轻易放弃，近年来研究表明人脑的视觉皮层终生可塑，大龄患儿经过正确的治疗，大多也可治愈，但周期长，难度大［7］。当患儿双眼矫正视力达到0.6（双眼视力相差小于视力表2行）时本研究加入了视功能训练，有学者研究发现及时加入视功能训练能提升与巩固弱视治疗效果［6，8］。

屈光矫正是弱视治疗的前提，弱视诊断专家共识［2］建议患者配戴屈光矫正眼镜3～6个月后才能确诊是否为弱视。赵堪兴［9］指出患者在最佳矫正视力时，大脑获得最佳物象刺激，可促进眼球向正视化的发育，可见屈光矫正的重要性。

遮盖治疗可以打破优势眼对劣势眼的抑制，提升劣势眼视力，特别适用于屈光参差性弱视［10］。国内大多数医院使用眼罩进行遮盖治疗，由于影响美观，稍大的儿童依从性较差。本研究使用不同透明度的压抑膜代替眼罩，患儿依从性较好。Li等［11］发现弱视治疗时不用传统遮盖方法，而通过降低优势眼所见图像的对比度的方法也能达到类似于传统遮盖治疗的效果，该发现丰富了遮盖治疗理论。

药物左旋多巴进入人体后在大脑内代谢成中枢神经递质多巴胺，后者可减轻双眼抑制，利于弱视恢复［12］。左旋多巴还可延长弱视治疗的敏感期［13］，为治疗争取宝贵的时间。按摩眼罩通过穴位按摩改善眼周组织的微循环［14］，增加营养供给，促进新陈代谢，促进弱视的恢复。

本研究使用的多媒体自律光盘3.0由上海迪康医学生物技术有限公司研发，通过视觉诱发电位（VEP）引导为患儿制定个性化训练方案，并将儿童视觉感知训练游戏［7，15］融入其中，增加了患儿依从性。

对于偏中心注视的患儿，应首先通过后像与光刷训练矫正为中心注视后再进行常规弱视治疗。光刷和后像在治疗偏中心注视弱视患儿中具有不可替代的作用，并具有提升中心视力及矫正注视性质的双重功能［6］。目前市场上的光刷和后像治疗产品使用过程枯燥，患儿依从性差，影响了治疗效果，急需要一种趣味性和互动性更强的替代设备出现。

弱视治疗周期较长，而传统治疗过程比较枯燥，并要求患儿每天到院治疗，直接影响了弱视治疗的依从性与疗效。目前市场上已经出现了多媒体网络弱视训练方法，在弱视训练过程中植入视觉感知训练游戏，增加了训练的趣味性，患者在家训练，只需定期复诊。多媒体网络训练产生的数据可实时存入数据库，方便后期的大数据分析与个性化治疗方案的设定，但该方法能否完全替代综合弱视治疗方法仍需要更多的临床数据支持。

本研究未将弱视综合治疗方法与单一弱视治疗方法做对照研究，这将作为我们下一步的研究方向。目前弱视治疗方法理论很多，弱视的分子病理机制仍然不明确，一种疗法不可能适用于所有类型的弱视患者，综合治疗在一定程度上增加了弱视治愈的可能性，应该提倡。