高龄患者下肢手术硬膜外麻醉与全身麻醉对凝血指标的影响

陈佳

（杭州市大江东医院，浙江 杭州 311200）

老年人常合并心脑血管疾病，此类人群的血管弹性较低，血液粘稠度较高，在行骨科下肢手术时麻醉通过影响患者的凝血功能来影响血栓的形成。不同的麻醉方式对患者的影响不同[1]。若麻醉方式选择不当，患者术后极易并发下肢深静脉血栓（DVT），且发病率随着年龄的升高不断增加[2-3]。下肢深静脉血栓引起肺栓塞的致死率高达40%[4]。因此，对老年患者的麻醉方式的选择十分重要。本文选择部分凝血指标作为观察指标，探讨硬膜外麻醉与全身麻醉对高龄患者实施骨科下肢手术时对其凝血状态的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1-7月在本院行下肢关节置换手术的高龄患者 （60-80岁）120例，排除标准：（1）患严重内科疾病、体质量指数（BMI）为18.5~23.9kg/m2；（2）既往有心脑血管疾病及血栓病史；（2）两周之内曾使用过抗凝药物；（4）对麻醉药物过敏。将120例随机分为硬膜外麻醉组和全身麻醉组，每组60例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表 1。

表1 两组一般资料比较

1.2 麻醉方法 围手术期间，两组均采用常规护理方法，整个手术期间监测患者心电、血压及血氧饱和度。硬膜外麻醉组：行硬膜外穿刺点，为L2-L3间隙，对患者进行分层浸润麻醉，常用的药物为0.5%的利多卡因5mL，成功穿刺后置入硬膜外导管，使用0.375%的罗哌卡因进行麻醉维持。全身麻醉组：麻醉诱导剂为0.05mg/kg咪达唑仑+5μg/kg芬太尼+0.1mg/kg维库溴铵+0.3mg/kg依托咪酯，对患者行气管插管后给予机械通气，术中麻醉维持采用七氟烷持续吸入，并间断使用芬太尼和维库溴铵调节麻醉深度。期间密切注意患者生理指标，不断进行调节。

1.3 观察指标 分别于麻醉前（T0）、术后24小时（T1）采集血液样本检测患者凝血酶原时间（PT），凝血酶时间 （TT），活化部分凝血酶原时间（APTT），D-二聚体（D-D），纤维蛋白原（FIB）及凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）含量，同时记录两组麻醉时间、出血量、输液量、苏醒时间及术中不良反应的发生情况。术后3个月对患者进行随访，记录患者下肢深静脉血栓（DVT）的发生率。

1.4 统计学处理 使用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验进行比较；计数资料用百分率表示，采用χ2检验进行比较。

2 结果

2.1 凝血功能 T0时，两组TT、PT、APTT、D-D、FIB及TAT差异均无统计学意义 （均P＞0.05）。T1时，两组 TT、PT、APTT 测量值均增加，D-D、FIB 及TAT均减小，与全身麻醉组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表 2。

表2 两组不同时间点凝血状态比较（±s）

表2 两组不同时间点凝血状态比较（±s）

与全身麻醉组比较*P＜0.05

指标T0T1硬膜外麻醉组全身麻醉组硬膜外麻醉组全身麻醉组TT（s） 14.12±2.07 13.69±2.32 16.79±2.16*14.27±2.31 PT（s） 12.58±1.67 12.29±1.35 15.37±1.46*13.52±1.17 APTT（s） 33.27±7.14 33.59±7.31 38.57±8.34*35.25±7.18 D-D（mg/L） 0.28±0.17 0.29±0.25 0.32±0.16* 0.37±0.13 FIB（g/L） 3.81±1.27 3.86±1.33 4.16±0.54* 4.47±0.73 TAT（μg/L） 3.34±0.56 3.37±0.64 3.72±0.43* 3.84±0.57

2.2 术中情况 两组麻醉时间、术中出血量、输液量、苏醒时间以及不良反应比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。 详见表 3。

表3 两组术中情况比较

2.3 DVT发生率 术后随访3个月，硬膜外麻醉组DVT发病4例（6.67%）明显低于全身麻醉组DVT发病 12 例（20%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

老年患者由于身体机能的下降，再加上心脑血管功能的减弱，在行骨科下肢手术时极易出现下肢深静脉血栓（DVT）[5]。DVT的发生与麻醉方式的不同有很大关系。全身麻醉主要通过肌肉注射、呼吸道吸入或静脉注射等方式将麻醉药物注射入患者体内，通过血液循环与呼吸循环等使药物在全身分布，抑制患者中枢神经系统，使患者丧失痛觉、神志及反射抑制等[6]。硬膜外麻醉属于局麻的一种，将局麻药注入患者硬膜外腔，对其脊神经及支配区域造成暂时麻痹[7]。本研究中，分别采用两种麻醉方式对患者进行麻醉，采血检测两组患者麻醉前以及术后24小时的各项凝血指标。本文选择凝血时间、凝血酶原时间以及活化凝血酶原时间作为观测患者凝血状态的指标。同时选择纤维蛋白原、D-二聚体以及凝血酶抗凝血酶复合物作为观测患者血栓形成的指标。结果表明，与全身麻醉组相比，硬膜外麻醉组凝血时间、凝血酶原时间以及活化凝血酶原时间显著减少，同时，该组D-二聚体、纤维蛋白原以及凝血酶抗凝血酶复合物的含量较低，说明采用硬膜外麻醉可一定程度降低血栓概率。

麻醉主要通过影响小动脉及小静脉的直径从而影响患者的血流状态，继而导致血栓形成。同时，麻醉会造成交感神经的失活，使髂外静脉及腘静脉的血流量减少，这些都会造成血栓发生率上升[8]。硬膜外麻醉中麻醉药物通过硬膜外腔进入循环系统，在达到阻滞交感神经目的的同时，尽可能降低了对血小板的活化，对凝血功能的激活作用较小[9]，同时，硬膜外麻醉可以舒张小动脉及静脉，降低血管外周阻力，降低血栓形成的概率[10]；而全身麻醉可以激活血小板的膜糖蛋白，引起血小板的功能活跃[11]。除此之外，全麻过程中必需进行气管插管，气管插管会对机体产生强烈刺激，儿茶酚胺的大量释放会造成血小板的聚集，从而易引起血栓[12]。于鲁源等[13]认为硬膜外麻醉有利于患者下肢血管的扩张，可以增加患者下肢血流量，有利于降低血栓的发生率，同时还可以使患者血液中红细胞变形率降低[14]，因而硬膜外麻醉对患者凝血功能的影响较小，同时全身麻醉对患者的内分泌系统有一定影响，对高龄患者的应激反应较大，容易加重患者血液的高凝状态，甚至引发深静脉血栓发生[15]。

综上所述，老年患者的下肢骨科手术中采取硬膜外麻醉方式较全身麻醉方式发生血栓风险相对较低，术后安全性更高，值得在临床中推广应用。