营养风险评估及个性化干预在老年慢性阻塞性肺疾病中的价值

毛菊花，张明颖

（浙江新安国际医院，浙江 嘉兴314001）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征、易反复发作的疾病，常表现为呼吸困难和肺功能减退[1]。流行病学调查显示，年龄60岁以上群体是COPD的高发人群[2]。蒋雪莲等[3]调查发现COPD患者营养不良的发生率较高，而且营养状况与气流受限的严重程度相关。陈旭等[4]研究也发现，营养状态是影响COPD患者生活质量的独立危险因素。因此，针对COPD患者的营养风险状况进行及时评估和积极干预对患者的治疗和预后均具有积极的意义。本研究拟采用随机对照研究的方法，探讨营养风险评估及个性化干预对老年COPD患者营养状态、通气功能、运动耐量和生活质量的影响，旨在为COPD患者的干预措施制定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年5月-2018年6月本院住院治疗的COPD 226例，其中男132例，女94例；年龄 61-85岁，平均（77.4±3.7）岁。 纳入标准：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》中慢阻肺诊断标准者[5]；（2）年龄≥60 岁；（3）具备完成 6MWT试验能力者；（5）家属知情同意且自愿参加。排除标准：（1）病情危重者；（2）认知和理解能力异常者。用营养风险筛查量表（NRS2002）[6]共筛查具有营养风险116例（51.33%）。采用随机数字表法将其随机分为个性化营养组和常规膳食组各58例。两组年龄、性别、病程、肺功能分级和症状表现差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。本研究经本院伦理委员会批准，且患者知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 调查与评价工具

1.2.1 营养风险筛查量表 （NRs2002）[6]该量表分由疾病严重程度、营养状况和年龄三部分构成，疾病严重程度和营养状况各占3分，年龄占1分，本量表总分7分，得分3-7分为营养不良或有营养风险。

1.2.2 圣乔治呼吸问卷 （SGRQ）[7]采用SGRQ进行生活质量评价，问卷内容由呼吸症状、活动受限和疾病影响三部分组成。SGRQ评分总分7分，100分，分值越高代表疾病对生活质量影响越大，生活质量越差。

1.3 营养干预 （1）常规膳食组。由医护人员对患者和家属进行常规饮食原则的口头讲解和营养指导，如强调患者营养对康复的意义、明确全天饮食中三大营养素的构成比例（碳水化合物、蛋白质、脂肪分别为50%、20%、30%）、建议患者少食多餐以及增加水果蔬菜等维生素含量高的食物摄入，共持续3周。（2）个性化营养组。由医护人员根据患者饮食习惯及实际膳食摄入情况的调查结果进行个性化营养干预，采取静脉营养和肠内营养两者相结合的方式，具体方式依据患者实际情况制定。每天所需能量的计算方法如下：根据 Harris-Benedict公式先计算出基础能量需求并在此基础上增加10%再乘以校正系数（男1.16，女1.19），之后按糖类占总能量的28%，脂肪占55%，蛋白质占17%的原则补充给予复方氨基酸、脂肪乳和葡萄糖。同时，辅之以维生素（维生素A、维生素C、维生素D、维生素E、维生素B1、维生素B2、叶酸、生物素、胆碱等）以及矿物质（钾、钙、磷、铁、镁等）使其达到人体每日摄取推荐量标准[8]。

1.4 评价指标 干预前和干预3周后，分别采用日本富士公司生产的FDC-7000型全自动生化分析仪测定血浆白蛋白、球蛋白、电解质等营养状态指标；采用德国Power Cube Ergo运动心肺功能仪测定患者肺通气功能、采用 6分钟步行试验（6MWT）测定运动耐量；于干预前和出院3个月后采用SGRQ测定生活质量。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0对数据进行统计和分析，计量资料用（±s）进行描述，采用t检验；计数资料用频数表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 营养状态 干预前，两组营养状态差异无统计学意义（P＞0.05）。干预3周后，个性化营养组各营养状态指标值均明显优于常规膳食组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表 2。

表2 两组营养状态相关指标比较（±s）

表2 两组营养状态相关指标比较（±s）

与常规膳食组比较*P＜0.05

BMI（kg/m2） 白蛋白（g/L） 血红蛋白（g/L） 钾（mmol/L） 钙（mmol/L）干预前 3周后 干预前 3周后 干预前 3周后 干预前 3周后 干预前 3周后个性化营养组 58 22.96±3.83 24.52±2.25*33.52±5.13 39.53±6.97*119.28±14.68 140.63±15.79*2.93±0.28 4.35±0.41*2.15±0.32 2.52±4.31*常规膳食组 58 22.78±3.72 23.22±2.46 33.64±4.98 34.12±5.05 118.71±14.24 122.65±14.83 2.98±0.29 3.01±0.29 2.18±0.33 2.21±0.35组别 n images/BZ_79_765_2318_788_2364.pngimages/BZ_79_1107_2318_1130_2364.pngimages/BZ_79_1507_2318_1530_2364.pngimages/BZ_79_1816_2318_1833_2364.png

2.2 肺功能 干预前两组肺功能和运动耐量差异无统计学意义（P＞0.05），干预3周后个性化营养组各指标数值均显著优于常规膳食组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 3。

表3 两组肺功能比较（±s）

表3 两组肺功能比较（±s）

与常规膳食组比较*P＜0.05

FVC（L） FEV1（L） FEV1/pre（%） 6MWT（m）干预前 3周后 干预前 3周后 干预前 3周后 干预前 3周后个性化营养组 58 1.60±0.38 2.46±0.43* 0.71±0.22 1.43±0.27* 30.59±1.45 50.63±1.47* 189.66±5.63 359.32±6.96*常规膳食组 58 1.62±0.37 1.91±0.39 0.72±0.23 1.07±0.23 32.58±1.45 39.67±1.46 193.65±5.73 294.52±6.34组别 n images/BZ_79_880_2794_899_2833.pngimages/BZ_79_1286_2794_1305_2833.pngimages/BZ_79_1704_2794_1722_2833.png

2.3 生活质量比较 干预前两组生活质量评分差异无统计学意义（P＞0.05），出院3个月后个性化营养组生活质量评分显著优于常规膳食组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表 4。

表4 两组SGRQ评分比较（±s，分）

表4 两组SGRQ评分比较（±s，分）

与常规膳食组比较*P＜0.05

组别 n个性化营养组 58 55.31±7.38 32.68±6.86*常规膳食组 58 54.86±7.24 42.35±7.15干预前 出院3个月

3 讨论

研究发现[9]，营养状况较差的COPD病死率和30天内再入院率明显高于营养状况较好者，其机制可能是营养不良会降低COPD肺通换气功能，并导致呼吸道纤毛运动能力不足，进而引起肺部感染，气道受损和急性发作次数的增加。然而，COPD老年患者本身就存在饮食摄入不足、消化功能减弱以及功能蛋白合成受限等情况，极易发生营养不良状况。据统计，COPD营养不良发生率高达20%~70%[10]。本研究226例中共有116例被筛查出具有营养风险，发生率为51.33%。该结果处于报道的中等偏高水平，可能与患者年龄偏大有关。

本研究针对具有营养风险的COPD者制定了个性化营养干预方案，其个性化主要体现在营养方式选择更为多元、营养素构成比和数量更为精确等方面。常规膳食组的营养供应往往依赖于单纯的食物吸收，由于老年COPD患者其胃肠动力减弱，单纯通过改变或加大食物摄入量弥补患者营养素摄入不足的效果往往不明显；而个性化营养组可以根据患者自身情况灵活选择静脉营养和肠内营养等方式，有效提升了患者营养素的摄入效率。此外，相比于常规膳食组，个性化营养组的营养素比例和摄入量计算更加精确，营养素摄入的有效性明显提高。本研究结果显示，营养干预后个性化营养组的营养状态指标，如BMI、白蛋白、血红蛋白、铁、磷等明显优于常规膳食组。同时，个性化营养组的肺通气功能和运动耐量也出现了大幅度提升。究其原因，一方面，营养状态的改善阻滞了COPD病情与营养不良、持续恶化的进程；另一方面，COPD患者由于疾病所限，普遍缺乏活动锻炼，进一步降低了患者的肺功能和免疫力，而大量蛋白、电解质和微量元素的补充为各种耐力型运动提供了物质基础，进而提高了患者的肺功能和活动耐量。

当前阶段，人们对疾病的治疗已经不仅仅满足于生命的延长，对生活质量的提高成为患者的重要追求。SGRQ量表因其较好的真实性和可靠性被广泛应用于对COPD患者生活质量的评估。有研究发现[11]，COPD老年患者生活质量总评分较低，因为呼吸困难等症状不仅增加了患者的日常病痛、阻碍了正常的活动，而且通过影响其心理感受，容易对患者的心理健康造成影响，其综合作用共同降低了生活质量。本研究结果显示，经过营养干预后，个性化营养组生活质量评分显著优于常规膳食组，主要得益于肺功能的改善和活动耐量的增加。同时，症状的改善和营养状态的增强有助于不安情绪的缓解和焦虑状态的减轻。

综上，老年COPD患者的营养风险发生率较高，积极地开展个体化的营养干预不仅能改善患者的营养状况和肺通气功能，并能提高患者的运动耐量和生活质量，值得临床推广应用。