2015～2017年上海地区人群血浆PC和PS活性检测情况的调查分析*

虞红燕，刘 禹，郁大伟，梁 茜，王梦汝，许冠群，丁 磊

(1.解放军第904医院苏州院区检验科，江苏苏州 215000；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科，上海 200001；3.苏州市第五人民医院 苏州大学附属传染病医院检验科，江苏苏州 215000)

易栓症是EGEBERG[1]在1965年首次提出，是指因分子遗传缺陷而导致的凝血、纤溶活性失衡，极易形成血栓的一类严重疾病，临床上主要表现为静脉血栓形成。在我国包括蛋白C(PC)、蛋白S(PS)和抗凝蛋白(AT)在内的生理性抗凝蛋白先天性缺陷是静脉血栓栓塞(VTE)患者最常见的危险性因素[2]。PC是肝脏合成的一种维生素K依赖性蛋白，当凝血酶作用于内皮细胞表面的血栓调节蛋白时可形成有活性的蛋白C(APC)，它是一种天然的抗凝血剂，可通过灭活Ⅴa和Ⅷa来参与凝血系统的调节过程[3-4]。PS是PC的重要辅助因子，只有游离的PS才具有这个功能，人体内约有40%的PS以游离形式存在，其余约60%与补体C4b结合蛋白(C4BP)结合。

PC，PS是临床易栓症目前实验室开展的主要检测指标，其活性变化直接影响凝血机制的动态平衡。2017年卫生部临检中心关于全国抗凝蛋白检测现状中发现，开展血浆蛋白C活性(PC：A)、血浆蛋白S活性(PS：A)检测的实验室不足3%，因此，抗凝蛋白活性检测技术、临床应用及其检测技术的质量控制极需普及和加强[5]。本文主要对上海及周边地区人群中血浆PC：A和PS：A活性检测情况进行调查与分析，现将结果报道如下。

1材料与方法

1.1 研究对象 回顾性调查2015年1月～2017年12月在上海交通大学医学院附属瑞金医院(上海瑞金医院)门诊、住院、外单位送检检测PC：A，PS：A项目的患者标本，共计33 982例。其中男性标本10 766例，女性标本23 216例，年龄1～73(33±19)岁；外送单位送检标本中排除脂血、溶血、黄疸、标本量不足等影响因素后作为合格备选标本，随机抽20个合格标本进行4℃环境保存下不同时间检测PC：A和PS：A。

1.2 试剂与仪器 实验采用美国沃芬公司型号ACL TOP 700全自动凝血分析仪，及厂家提供的原装配套试剂。PC：A测试试剂盒批号：278345，PS：A测试试剂盒批号：965313。

1.3 方法 所有标本均为0.109 mmol/L枸橼酸钠1∶9抗凝血，3 000 r/min离心15 min后分离得到血浆；外单位送检标本亦按上述要求分离后的血浆，保存在2 ml EP管分装后放置4℃冰箱保存，进行即刻、1，2和3天不同时间检测。实验前均放置室温30 min后进行检测，蛋白C检测采用发色底物法，蛋白S检测采用凝固法。具体操作按照试剂盒说明书进行。

2结果

2.1 2015～2017年上海瑞金医院PC：A，PS：A检测异常率分析 见表1。2015～2017年度送检标本及检测异常率呈增长趋势，分别为21.6%(280/6 025)，5.8%(704/12 049)和7.8%(1 239/15 908)。

表1 近三年上海瑞金医院PC：A，PS：A活性检测异常率[n=33 982，%(n)]

备注：PC：A<70%或PS：A<60%，即认为结果异常。

2.2 外单位送检标本中PC：A，PS：A检测情况 外单位送检共计12家，按医院性质分为公立医院4家，第三方实验室3家，外资医院2家，民营医院3家。其中外资单位PC：A，PS：A检测异常率最高，第三方实验室次之。现以2017年度为例，各外单位标本检测情况统计分析，见图1。

图1 2017年外单位标本PC：A，PS：A检测情况

2.3 外单位送检标本4℃环境保存检测分析 随机选取20例外单位送检的合格标本，与即刻相比，1，2，3天PC：A和PS：A检测结果整体呈现下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。PS：A活性在第3天出现异常波动，见图2，图3。

图2 标本4℃保存不同时间检测血浆蛋白PC活性结果

图3 标本4℃保存不同时间检测血浆蛋白PS活性结果

3讨论易栓症是指有血栓倾向或形成血栓的一组疾病或病理状态，按病因分为遗传性和获得性两类，东、西方人群遗传性易栓因素有着较大的差异。PC，PS缺陷是业界公认的东方人种易栓症的主要遗传风险因素之一[6-7]，所以，PC：A和PS：A是临床易栓症目前实验室开展的主要检测指标，临床上应对易栓症患者及时进行缺陷筛查，评估血栓的形成风险指标，以利于临床医生尽早进行干预治疗。

遗传性蛋白C，蛋白S缺陷是血栓形成的危险因素，其临床特点是初次发生血栓的次数多、年龄小，而且静脉血栓形成后容易造成肺栓塞；获得性PC，PS缺陷常见于弥散性血管内凝血、外科手术后、肝病、肾病等与高凝状态相关的疾病，其临床特点是降幅程度较遗传性缺陷要小得多[8-9]。临床上怀疑易栓症患者排除PC，PS异常后还需完善其他易栓症相关指标检测，如凝血因子Ⅷ促凝活性(FⅧ：C)、同型半胱氨酸(Hcy)、抗心磷脂抗体(ACA)、狼疮抗凝物(LAC)、人凝血酶原(PLG)、组织纤溶酶原激活物(t-PA)等。上述项目上海瑞金医院检验中心和上海血液研究所均有开展，故临床医生进行开单检测或复查较为方便，因而临床应用效果较好，而外单位送检或后期复查项目较少，不易得到全面信息，故无法综合评价。对于PC，PS的更多临床意义，仍然在研究学习中，例如与细胞保护[10]、炎症[11]、2型糖尿病[12]等有着密切的联系，以及不同性别、年龄段的参考区间的设立，也是逐步努力实现的目标[13]。

PC：A检测有活化部分凝血酶原(APTT)法和发色底物法，后者为WHO推荐的PC检测方法，其操作简便，比活化部分凝血酶原法测定更少受到干扰，稳定性好。PS：A检测为凝固法，随着时间的推移，体外环境下凝血因子逐渐失活，导致PS：A结果逐步降低。PC：A和PS：A检测在上海瑞金医院作为常规项目开展，一般不存在标本保存环境等问题。故抽取了20例外单位送来的标本做4°C保存检测实验，与即刻相比，1，2和3天PC：A和PS：A检测结果整体呈现下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)，这与李蕾等[8]实验结果相符。但我们实验中发现有PS检测结果在第3天左右开始出现异常波动，其检测结果高于前一天甚至前两天的结果。这可能是由于外送标本污染、变质等原因，因此我们推荐PS项目尽快送检完成检测，自行检测应采取冷冻冰箱短期保存，以免干扰正常结果。

由统计得出检测量和异常率均呈现逐年增加趋势，说明临床上对PC：A，PS：A的认知度和临床意义的掌握均有提升。外单位标本中以妇产、儿童为主，说明外单位部分临床医生对PC：A，PS：A的临床意义了解较狭隘，需加强相关宣传教育。PC：A，PS：A检测中外院送检标本异常率较高，其中特别是外资医院最高，这可能和其就医国外患者较多或检测针对性较强有着密不可分的关系。本院住院患者检测异常率次之，可能与其有基础疾病有关。本院标本来源科室分布较合理，但门诊标本检测结果异常率较低，说明部分临床医生对检测结果的依赖性较高。

总而言之，近年来临床上虽然对PC：A，PS：A项目有了更进一步的认识，但漏诊和把关不严的现象仍较为严重，抗凝蛋白活性检测的临床应用必须加强宣传和推广。实验室方面，目前PC：A，PS：A项目在上海市部分三级综合医院虽有开展，但因标本量较少或试剂成本较高等原因基本不作为常规检测项目，包括少数第三方实验室也未开展此类项目，可见对于抗凝蛋白检测技术普及其检测质量的控制也是我们日后需要努力的方向。