穴位埋线治疗慢性萎缩性胃炎的累积Meta分析❋

王 坤，黄德裕，马 林，李光耀，李卫东，唐纯志

(1.广东药科大学健康学院，广州 510310； 2. 广州中医药大学针灸康复临床医学院， 广州 510405； 3. 中山市陈星海医院，广东 中山 528415； 4. 广东省光与健康工程技术研究中心， 广州 510310)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。CAG每年癌变率为0.5%～1%，伴有异型增生时癌变率更高，西医目前以消除病因和对症治疗为主，但是否可逆转胃黏膜萎缩尚无定论[1]。中医药治疗CAG优势突出，疗效显著[2]。近期大量临床随机对照实验表明，穴位埋线能提高临床有效率。本研究拟对目前国内外公开发表的穴位埋线治疗CAG的随机及半随机对照实验进行质量评价及基于累计Meta分析模型的疗效评价，以期为推广穴位埋线治疗慢性萎缩性胃炎提供循证依据。

1 文献检索

计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台(WF)、维普期刊全文数据库(VIP)。检索年限为建库至2017年12月31日，检索策略采用主题词检索与自由词检索相结合方式，中文检索词为(埋线or穴位埋线)and慢性萎缩性胃炎，英文检索词为(Embedding or Catgut embedding) and chronic atrophic gastritis。

2 资料与方法

2.1 纳入标准

从上述数据库公开发表的穴位埋线治疗CAG的随机对照试验或半随机对照实验或仅提及随机字样的临床对照试验的文献；语言仅限于中英文能明确诊断为CAG，并有明确疗效评价标准及结局指标的文献；设有观察组与对照组，且每组病例数不低于15例，观察组以穴位埋线为主并可配合其他疗法；对照组除穴位埋线外的其他疗法的文献。

2.2 排除标准

不符合上述纳入标准任何一项的文献；数据相似度过高的文献；按发表时间顺序剔除后发表的文献；排除结局数据不完整的文献。

2.3 质量评价与资料提取

由两名研究人员分别对同一篇文献按照《Cochrane 系统评价员手册》文献质量评价标准及改良Jadad 量表纳入文献评分，当两者出现分歧时应由第三名人员裁决。提取所有纳入文献的一般资料和基本信息。

2.4 统计学方法

采用STATA 11.0软件进行累计Meta分析，首先进行异质性检验，采用χ2检验分析统计学异质性，P>0.10认为不存在异质性，并用I2对异质性进行定量评估，I2≤31%可认为各个研究是同质的，I2>56%时提示各个研究存在较大异质性，I2在两者之间往往无法排除异质性的存在。当各研究间无显著异质性时采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型进行合并分析，找出异质性来源，并对其进行亚组分析。对连续变量采用标准化均数差(SMD)、分类变量采用优势比(OR),并采用 95% CI表示疗效效应量精确度。采用森林图分析试验的有效性、可靠性，采用 Egger 检验分析潜在的发表偏倚，P>0.05为发表偏倚风险较小。

3 结果

3.1 检索结果

图1显示，最初检索到相关文献后，通过查重、阅读题目、摘要和全文，按照纳入、排除标准筛选文献，最终筛得17篇文献[3-19]。

图1 文献筛选流程图

3.2 纳入研究的基本特征

表1显示，17个研究共纳入病人1723人，其中观察组886人，对照组837人。6个研究[3-4,9,13-14,18]的观察组只应用穴位埋线疗法，9个研究[5-6,8,10-12,15-17]的观察组为穴位埋线疗法配合中药治疗，1个研究[7]的观察组为穴位埋线配合温针灸，1个研究[19]的观察组为穴位埋线配合中药、针刺。2个研究[4,18]的对照组应用针刺治疗，其余研究的对照组均采用药物治疗。

3.3 纳入研究的结局指标

表1显示，有10个研究[3-4,8,10-11,13-17]基于胃镜下黏膜改变(如炎症、糜烂、充血等)比较2组总有效率，6个研究[5-6,9,14,16,18]根据症状积分比较2组总有效率，有4个研究[7,12,14,16]基于黏膜病理(如萎缩、肠化、不典型增生)改善情况比较2组总有效率，有2个研究[4,17]比较HP感染转阴情况。

3.4 纳入研究的埋线选穴

17个研究的埋线选穴频率较高的有足三里(16次)、中脘(14次)、胃俞(12次)、脾俞(11次)、天枢(5次)、肝俞(5次)、三阴交(4次)。

3.5 纳入研究的质量评估

表2显示，采用《Cochrane 评价员手册》推荐的对偏倚风险的评价标准及改良的Jadad评分标准，对17个纳入研究进行文献质量评价，文献质量参差不齐。

3.6 Meta分析结果

3.6.1 2组总有效率比较：(1)基于胃镜下疗效比较2组总有效率：图2显示，共有10个研究[3-4,8,10-11,13-17]基于胃镜下黏膜形态改善比较2组总有效率，执行普通Meta分析得OR值为3.53，95%CI(2.47，5.06)，差异有统计学意义(Z=6.88,P<0.01)，异质性较小(Chi2=3.71，P=0.93，I2=0)。采用固定效应模型，按照发表时间先后进行累计Meta分析，OR值、95%CI均趋于稳定且具有较好的变化趋势，总有效率最初被证实差异有统计学意义的时间为 2008年[OR=3.37，95% CI (1.39，8.15)]，后续研究加入均表现为 95% CI变窄，说明总体治疗效应值的精确性逐步增加。

在这其中有4个研究[8,10-11,16]治疗组的措施为对照组干预措施的基础上加穴位埋线疗法，将其效应量合并，执行普通Meta分析得OR值为4.89，95%CI(2.53，9.44)，差异有统计学意义(Z=4.72,P<0.01)，且异质性较小(Chi2=2.05，P=0.562，I2=0)。

表1 纳入研究的基本特征及结局指标

表2 纳入研究的质量评价

图2 基于胃镜下疗效2组总有效率比较的累积Meta分析

有4个研究[3-4,13-14]治疗组只用穴位埋线疗法，将其效应量合并执行普通Meta分析，得OR值为3.22，95%CI(1.94，5.33)，差异有统计学意义(Z=4.54,P<0.01),且异质性较小(Chi2=1.47，P=0.689，I2=0)。

2个研究[15,17]治疗组为穴位埋线联合药物疗法，将其效应量合并，执行普通Meta分析，得OR值为2.74，95%CI(1.08，6.94)，差异有统计学意义(Z=2.12,P<0.05)，且异质性较小(Chi2=0，P=0.99，I2=0)。

(2)基于症状积分2组总有效率比较：图3显示，有6个研究[5-6,9,14,16,18]基于症状积分，比较2组总有效率，将其效应量合并，执行普通Meta分析，得OR值为5.92，95%CI(3.49,10.04)，差异有统计学意义(Z=6.59,P<0.01)，异质性较小(Chi2=5.18,P=0.394，I2=3.4%)，采用固定效应模型，按发表时间先后顺序进行累计Meta分析，OR值、95%CI均趋于稳定且有较好的变化趋势，总有效率最初被证实，差异有统计学意义的时间为 2011年[OR=7.54，95% CI (2.26，25.14)]，后续研究加入均表现为 95%CI变窄，说明总体治疗效应值的精确性逐步增加。

图3 基于症状积分2组总有效率比较的累积Meta分析

(3)基于黏膜病理改善情况2组总有效率比较：图4显示，有4个研究[7,12,14,16]基于胃黏膜病理改善情况，比较了2组总有效率，将其效应量合并，执行普通Meta分析，得OR值为3.79,95%CI(2.29,6.26)，差异有统计学意义(Z=5.19,P<0.01)，异质性较小(Chi2=3.18,P=0.365，I2=5.7%)。故采用固定效应模型，按发表时间先后顺序进行累计Meta分析，OR值、95%CI均趋于稳定，且具有较好的变化趋势，总有效率最初被证实差异有统计学意义的时间为 2013年[OR=2.57，95% CI (1.15，5.76)]，后续研究加入均表现为 95%CI可信区间变窄，说明总体治疗效应值的精确性逐步增加。

图4 基于胃黏膜病理改善情况2组总有效率比较的累积Meta分析

3.6.2 2组HP感染转阴情况比较 图5显示，2个研究[4,17]比较了2组HP感染转阴情况，将其效应量合并，执行普通Meta分析，得OR值为6.15，95%CI(2.55,14.83)，差异有统计学意义(Z=4.04，P<0.01)，无异质性(Chi2=0.55,P=0.458，I2=0)。故采用固定效应模型，按发表时间先后顺序进行累计Meta分析，OR值、95%CI均趋于稳定且有较好的变化趋势，总有效率最初被证实差异有统计学意义的时间为 2008年[OR=4.5，95% CI (1.39，14.52)]，后续研究加入均表现为 95% CI可信区间变窄，说明总体治疗效应值的精确性逐步增加。

图5 2组HP转阴情况比较的累积Meta分析

3.7 纳入研究的发表性偏倚

图6显示，采用STATA 11.0软件进行Egger 检验(P=0.319>0.05)，可认为发表偏倚风险较小。

图6 发表偏倚的Egger检验

4 讨论

目前公认的胃部病变模式是正常胃黏膜-慢性胃炎-萎缩性胃炎、肠上皮化生-不典型增生-胃癌。根据这一模式的演变过程，有效控制胃黏膜的炎症病变、病理恶化及防止向胃癌转变是临床需要攻克的难题。

穴位埋线作为针灸的治疗方法之一，是集刺激效应、刺血效应及生物反应作用于一体的复合性治疗方法。通过经络的调节作用达到扶正祛邪的目的，针对慢性萎缩性胃炎，符合《灵枢·终始》“久病者邪气入深，刺此病者，深内而久留之”的理论思想。且羊肠线在体内软化、分解、液化吸收对穴位产生的生理及生物化学刺激有效维持时间长，弥补了传统针灸针刺时间短、累积效能低、疗效难巩固且易复发等缺点。

累计Meta分析是将同一研究目的的一系列临床实验视为一个动态连续的整体，按照某一特定的次序(本文按照发表年代)，将各个纳入的研究序贯相加，每增加1个研究后进行一次累积的Meta分析，其可以反映随着指定因素的变化，研究结果呈现出动态的变化过程。因此，累积Meta分析不仅继承了传统Meta分析的优点，又可以用于评估各研究对综合结果的影响。

本研究采用累积Meta分析方法，系统评价穴位埋线治疗CAG的作用。结果显示，应用穴位埋线治疗CAG可以改变患者临床症状，改善胃镜下胃黏膜的炎症、充血、糜烂状态及胃黏膜病理状态(如萎缩、肠上皮化生、不典型增生等)，消除HP感染，提高临床总有效率，为临床推广提供重要的循证依据。由于本次系统评价存在以下局限性，如所纳入的文献质量、数量均较低，存在较大的偏倚风险，所纳入研究采用的评价标准不尽相同，仅纳入国内文献，未对国外文献进行分析。基于以上原因，穴位埋线治疗CAG的临床疗效仍需进一步严谨的大样本、多中心的研究予以验证。